使用呼气末正压通气(positiveend-expiratorypressure,PEEP)的指征是什么?
在机械通气中,PEEP的适用范围逐渐拓广。最初,其只适用于那些有严重肺部病变和低氧血症的患者。无论是健康还是发生病变的肺,两种情形下肺泡的顺应性和通气功能都存在明显的不均一性。因而,在正常PEEP水平下(生理状态下),仰卧位时,其肺泡单位都可能随着呼吸而塌陷。对于那些存在合并症[如ALI,ARDS、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、充血性心力衰竭、肥胖、全麻状态下]的患者则更甚。
为了防止肺泡单位出现周期性塌陷且使肺容量保持在等于或稍高于功能残气量的水平,应设定与之相应的PEEP值,而不要等到机体出现气体交换不足的临床症状或获得相关的实验室检查结果后,才开始行PEEP通气治疗。
通常将PEEP值设定为5~10cmH20即可满足临床需求且不致引起血流动力学紊乱。发生ALI和ARDS时,应用PEEP旨在维持机体足够的氧合。
PEEP是如何改善氧合的?
其机制为增加功能残气量(FRC)以及促进血管外肺水再分布。随着FRC的增加,呼气末压增大,且二者呈线性关系。通常FRC每增加ml,呼气末压增高5cmH20,而对于ARDS患者来说,上述效应多变且不可预知。通过增加肺部的FRC,可使肺泡保持膨胀状态,并在呼吸周期中的各个时相都可进行气体交换。FRC的增加改善了其与闭合容量之间的关联,并因此降低了肺内分流或静脉血掺杂的程度。
PEEP治疗引起了间质内肺水的重新分布,而并不直接减少肺水的含量。应用PEEP可促进肺水从顺应性较差的肺间质(位于肺泡上皮和毛细血管内皮之间,进行气体交换的部位)向顺应性较好的肺间质(位于支气管周及肺门部)转移。此间质内肺水的再分布改善了氧经肺泡毛细血管膜的弥散作用,从而改善动脉血的氧合。依据PaO2检测结果,在ARDS的治疗中大约25%的患者对增加PEEP并无反应。
如何界定最佳PEEP值与最适PEEP值?
Suter,Fairley和Isenberg于年提出了最佳常规PEEP值的概念。其定义为最高效氧运输状态下的PEEP水平,而氧运输状态是由心输出量和血氧含量共同决定的。在此PEEP水平下,总呼吸顺应性及混合静脉血氧分压均达最大值,而VD/VT最低。动脉血氧分压及肺内分流程度并不是衡量最佳常规PEEP值的最适指标,因为当PEEP值大于最佳常规PEEP值后,动脉血氧分压及肺内分流程度仍会持续好转,但运氧能力会随着心输出量的减少而降低。
Civetta,Barnes和Smith也于年提出了最适PEEP值的概念,其定义为在肺内分流程度最低且不伴心输出量降低状态下的PEEP值,鉴于其值大于25cmH20,以及Suter,Fairley和Isenberg所提出的常规PEEP值阈值为5~20cmH20,因而将此PEEP值称为高限PEEP值或超高PEEP值。多年来,上述最佳及最适PEEP值的概念也不断改进。
目前我们应用PEEP通气旨在达到下述目标,即在FiO2小于0.5时应用最小的PEEP值以达到机体所需的Pa02水平。为了达到其他一些终点,例如氧运输最大化、静态肺顺应性最大化、肺内分流小于15%~20%、动脉呼气末二氧化碳含量梯度最小、混合静脉血氧分压降低以及FiO2最小化等而提高PEEP设置,通常对改善患者的临床情况并无益处,可能还会导致患者情况恶化。
FiO2：
FiO2是FractionofinspirationO2的英文简写，中文解释为吸入气中的氧浓度分数。简称：吸入氧浓度
一般的医疗供氧机器的供氧浓度从21～%可调。
既要纠正低氧血症，又要防止氧中*。一般不宜超过50%～60%，一般低于60%属于比较安全的供氧浓度；如超过60%才能保证机体供氧，应在最短时间内查找病因，时间应越短越好，最好小于24小时。
目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）或是血液氧饱和度维持在大于等于90%。
公式：FiO2=[21+4*氧流量（升/分钟）]/
例如：当氧流量为零时，即吸入大气氧，FiO2为0.21。一般此公式仅有估算意义，临床上吸入氧浓度由呼吸机给出。
PEEP对心肺功能有哪些影响?
PEEP对心血管系统的影响取决于患者呼吸衰竭的严重程度、设定的PEEP值、血管内容量、心肌收缩力以及肺血管系统情况。对于那些不存在呼吸衰竭的健康个体来说,行PEEP通气可使胸腔内压增大,导致静脉回心血量减少,并最终引起心输出量减低。行PEEP通气也可引起肺实质过度膨胀,使肺组织与左室相互挤压,导致相应肺组织顺应性改变并干扰心室的泵功能。
此外,PEEP还可使肺动脉压以及肺血管阻力增大,导致右心室扩大,并由此引起室间隔向左室偏移。左移的室间隔可进一步影响左室舒张期的充盈,并最终导致每搏输出量及心输出量降低。
同时,单侧的肺组织充气过度可触发某些神经反射,其反射性地引起心输出量降低和心率减慢。然而体液性心肌收缩力下降可能也是一个因素。
对于心血管功能储备有限的患者来说,我们前面所提到的那些PEEP通气所带来的有害作用更加凸显。尽管PEEP值作用在呼气末,但实际上在吸气相(某些患者中,驱动压超过20~30cmH,0)时,肺泡内压及跨肺压均为最高值,并可给机体带来显著的血流动力学方面的负面效应。
对于伴有呼吸衰竭的患者,将PEEP值上调至最适值水平,可因机体氧合水平的提高以及心脏泵功能的改善,而使心输出量增大或保持不变。而当PEEP值大于机体最适值时,可致心输出量降低。行PEEP通气治疗期间,患者血容量不足可加重低血压的程度。
对于伴有左心衰竭且左室充盈压大于18mmHg的患者,行PEEP通气时,可因其提高冠状动脉血氧含量、增强心脏收缩功能或减少静脉回心血量,而使心输出量增大。静脉反流的减少可以使Starling曲线(反映良好心肌功能时的灌注压力曲线)发生偏移。
内容来自：《姚氏麻醉学问题为中心的病例讨论》
喜欢