医院王后芬于云莉
癫痫是常见的神经系统慢性疾病之一，其中女性癫痫患者相对于男性患者而言，具有一定的特殊性，癫痫发作或服用抗癫痫药物（antiepilepticdrugs，AEDs）会对女性患者的月经周期、生育、母乳喂养和避孕产生影响。据调查，全球约有万癫痫妇女处于育龄期。是否能怀孕、怀孕期间及孕期后需要注意哪些一直是女性癫痫患者比较关心的问题，那我们就讲一讲生育期女性癫痫患者需要注意的事项。同普通女性一样，患有癫痫的女性也同样享受生育权利，但与健康孕妇相比，癫痫孕妇的死亡率高0倍，子痫前期和早产的发生率高2-3倍，贫血、胎膜早破的发生率也有显著增加。如果不正规控制癫痫发作或AEDs使用不当，都会增加孕妇及新生儿的发病率及死亡率。有研究发现，妊娠中期和晚期的母亲癫痫发作与胎儿生长受限、胎儿窘迫、认知障碍和发育迟缓有关。妊娠期间持续20分钟以上的全面性强直阵挛发作会导致胎儿心率下降，导致死产或早产。同时，AEDs对胎儿在宫内生长发育也有一定影响，自年以来的多年研究表明，AEDs在诱发胎儿先天性畸形的潜力上存在差异，但一致认为，对于单药治疗，丙戊酸暴露风险最高，拉莫三嗪和左乙拉西坦暴露风险最低。有研究认为巴比妥类药物致心脏畸形的发病率特别高，托吡酯单药治疗与唇腭裂风险增加相关，丙戊酸与8种不同的先天性畸形相关，而拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平未发现与任何特定的先天畸形相关。在丙戊酸盐和卡马西平的使用减少及拉莫三嗪和左乙拉西坦的处方增加的同时，胎儿先天畸形的患病率下降了27%。故孕前咨询、孕期癫痫控制及孕后保健都尤为重要。一、孕前咨询孕前护理和提前计划怀孕可以改善癫痫妇女的妊娠结局。生育期女性癫痫患者如有生育需求，应及时向癫痫医生咨询，以便评估孕期癫痫发作的风险及AEDs的调整。妊娠前癫痫发作的发生是妊娠期间癫痫发作最重要的预测因子，研究发现怀孕前一个月有癫痫发作的女性怀孕期间癫痫发作的风险增加了5倍，超过80%的女性在怀孕前一年内没有癫痫发作，并且在整个怀孕过程中一直如此。有研究人员调查了一种妊娠前癫痫发作的特定模式对妊娠期间发作过程的影响，其中包括有月经性癫痫的女性和无月经性癫痫的女性，月经性癫痫组妊娠期间癫痫发作控制得到明显改善，其中44.%的癫痫发作减少≥50%，而只有6.5%的非月经性癫痫发作有类似的减少。此外，AEDs药物的调整也尤为重要，癫痫医生应根据AEDs的类型和剂量平衡癫痫发作风险，尽可能避免丙戊酸钠，如果使用丙戊酸盐，应考虑是否已经尝试了所有其他合适的选择；同时，也应考虑患者是否可以接受更小剂量的单药治疗以及在适当的情况下可否停用AEDs。综上，考虑怀孕的癫痫妇女应至少提前一年告知癫痫医生，早期干预以减少孕产妇及胎儿并发症及死亡率。若暂时无怀孕计划，做好避孕措施，避免意外怀孕。二、孕前补充叶酸美国公共卫生服务和疾病预防控制中心建议所有育龄妇女每日服用0.4mg叶酸来预防胎儿出生缺陷，而那些有较高风险的妇女每天服用4毫克叶酸，比如那些曾经怀孕过的有神经系统缺陷或无脑畸形的妇女。有研究认为，对于癫痫妇女，服用较高剂量的叶酸(4mg)与胎儿神经系统发育缺陷风险较低相关。在一般人群中，补充叶酸与心脏畸形呈负相关。同时也有几项研究显示叶酸补充对神经发育和行为结果有积极影响。有研究发现在怀孕前和怀孕早期就开始摄入叶酸的癫痫妇女的6岁儿童智商分数有所提高。在挪威的一项研究中，认为癫痫妇女怀孕早期较高的叶酸血浆浓度与孩子3岁时患自闭症的风险降低有关；此外，也有数据强调，与未服用叶酸的儿童相比，接受叶酸补充的儿童的语言迟缓程度有所降低。所以，推荐癫痫女性患者至少服用叶酸0.4毫克/天。但一些AEDs可能会干扰叶酸代谢，所以可能需要更高剂量的叶酸，故部分指南建议所有准备怀孕的癫痫女性应至少在怀孕前三个月开始每天服用5毫克的叶酸，并在整个怀孕期间继续使用相同的剂量。三、妊娠期注意事项妊娠期间癫痫发作可能造成孕妇流产、早产或外伤等，而后者可导致胎儿心动过缓、胎儿窘迫、发育畸形及后天发育障碍等，故患者应避免自行停药或减量，保持情绪稳定，避免劳累、酗酒、熬夜等诱发因素。因妊娠期间药物动力学会产生明显变化，包括吸收改变、分布量增加、肾排泄升高和肝代谢的诱导。故血药浓度的监测是必须的。研究发现左乙拉西坦、奥卡西平和托吡酯的药物清除率在妊娠前期3个月和妊娠后期3个月变化明显，其中左乙拉西坦在妊娠早期清除率的峰值是基线的.7倍，奥卡西平在妊娠中期的峰值是基线的.63倍，而托吡酯在妊娠中期的峰值是基线.39倍，并在妊娠晚期持续增加，但苯妥英钠和丙戊酸钠的清除率在妊娠期无明显变化。其中拉莫三嗪的清除率在整个孕期明显增加，这可能主要是由于妊娠期间雌激素驱动的葡萄糖醛酸酸化增强。当血清浓度较孕前最佳浓度下降35%时，癫痫控制有恶化的风险。因怀孕对AEDs血液水平的影响程度因人而异，最好通过血液水平取样来控制。所以，定期监测血药浓度和调整AEDs剂量有助于避免癫痫发作频率增加。此外，因AEDs有致畸作用，更应做好产前筛查，包括唐氏综合征筛查、常规超声及系统超声，以及时发现一些严重的先天性疾病。最后，因癫痫患者抑郁和焦虑的发生率高于一般人群，妊娠期和产后期也是如此。研究表明，患有癫痫的妇女产后抑郁症的发病率尤其高，而且这些症状通常在孕期或分娩时就开始出现，所以，癫痫妇女应筛查抑郁和焦虑，特别是在怀孕和产后。四、产后管理研究表明，母乳喂养可改善宫内暴露于AEDs的子代的认知能力，对妊娠期已增加AEDs剂量的女性癫痫患者，哺乳期间应适当调整剂量，绝大多数AEDs可以通过乳汁分泌，但是乳汁中AEDs的浓度相对较低，因此，绝大多数服用AEDs的妇女来说，哺乳是相对安全的，而且母乳喂养可增进母婴感情，增强婴儿免疫力，减少罹患过敏性疾病的风险，但如果婴儿出现嗜睡、拒食、皮疹等症状时应暂停哺乳，及时就诊并监测婴儿的血药浓度。在产后，由于睡眠不足，癫痫发作的风险可能会增加，所以最好安排其他家庭成员一起照顾新生儿，以便产妇获得充足的睡眠。一些家庭采用“轮班”的方法，这样母亲就可以获得不受干扰的、有规律的夜间睡眠。同时，新生儿时期的也应注意一些安全常识，包括不准开车，不准孩子单独和母亲一起洗澡，不准和母亲同睡在父母的床上。如果母亲有肌阵挛性癫痫发作的风险，那么当带着婴儿四处走动时应该使用婴儿背带。此外，在孩子成长过程中，也应该