很多人都看过“恶性综合征：看这一篇就够了
临床必备”，里面提到了恶性综合征（NMS）的诊断标准，内容如下：
症状出现前72小时内，曾暴露于多巴胺受体拮抗剂或停用多巴胺受体激动剂。至少在两个不同的场景下出现体温升高（口腔温度≥.4°F或38℃）。
肌强直。
精神状态改变，包括意识水平的下降或波动。
肌酸激酶升高（≥正常范围上限的4倍）。
交感神经系统功能不稳定，存在以下至少两项：
a.血压升高，收缩压和/或舒张压较基线升高≥25%。
b.24小时内血压波动显著，收缩压波动≥25mmHg，和/或舒张压波动???≥20mmHg。
c.大量出汗。
d.尿失禁。
代谢水平亢进，定义为心率较基线升高≥25%，呼吸频率较基线升高≥50%。
无其他潜在病因，包括感染、*素暴露及代谢/神经系统病因。
看完这个诊断标准，问大家一个问题：怎么根据这个诊断标准诊断NMS呢？是所有条目都要满足才能诊断NMS么？
先直接告诉大家答案，
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先再问一个小问题，诊断标准里是口温，要是腋温怎么弄呢？《如何正确测量体温？》一文提到，当临床上诊治需要精确测量体温，测量肛温适用于绝大多数患者。当肛温无法测量操作时，经校正的电子口腔温度计（成人）是相对可靠的替代方案。腋窝温度的精确度相对较差。所以，在应用NMS诊断标准时还是推荐测量口温。如果条件不允许，可以将测得的腋温加0.2℃，再看是否≥38℃。如果条件很好，可以将测得的肛温减0.5℃，再看是否≥38℃。（SachdevP.S.().Aratingscaleforneurolepticmalignantsyndrome.Psychiatryresearch,(3),–.）
回到IEC诊断标准，≥74分是怎么来的呢？Gurrera等年发表的文章表明，以DSM-IV-TR标准和专家诊断为参照，IEC条目计分汇总≥74分时有着良好的诊断效度，IEC条目计分汇总≥70分时有着更好的敏感性但特异性稍差，而且IEC条目计分与该条目在NMS患者中的频数高度相关。有意思的是，IEC条目计分汇总≥74分也就意味着，条目1（多巴胺受体药物的使用）和条目8（其他潜在病因的排除）不能同时计分为0。
部分患者条目1可能不满足，他们可能暂时无法获取既往用药信息（比如在急诊，或者家属因病耻感没有提供），或者他们可能不满足72小时的时间标准（比如后述的Caroff标准时间标准就更宽松，再比如有些患者使用了长效针剂帕利哌酮LAI相关的非典型恶性综合征），这时为了保证诊断的准确性，条目8必须满足。
部分患者条目8可能不满足，因为他们可能存在着复杂的共病，难以明确区分哪些症状是哪种疾病导致的，这时为了保证能在这些患者中发现潜在的很可能为恶性综合征的患者，条目1必须满足。
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除了研究表明IEC诊断标准和划界分可行，它在临床实践中（特别是中国患者）表现怎样呢？据笔者采用IEC诊断标准对20+名中国恶性综合征患者和数名被误诊为恶性综合征的患者试用（病例来源自中国知网和病房实践），IEC诊断标准和划界分在诊断中国恶性综合征患者时也是可行的。大家可以看看这份病历（恶性综合征），试着用IEC诊断标准诊断一下。
更多的学习病例可以参阅《神经阻滞剂恶性综合征三例报道并文献复习》、《关于抗精神病药致恶性综合征的2例病例讨论及分析》和《恶性综合征还是撤药反应?》。
Gurrera等也发现，DSM-IV-TR标准中的“严重的肌强直”太过严格，不符合临床实践。确实，DSM工作组在修订DSM-IV-TR的恶性综合征诊断标准时也考虑到了这个问题。DSM-5的NMS诊断要点（DSM-5没有提供清单式的NMS诊断标准）去掉了“严重的”。
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从上面可以看到，NMS的DSM-5标准基本上是IEC标准的微调。
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虽然IEC标准和DSM标准广为传播并被采纳，但由于NMS的诊断缺乏生物学金标准，上述标准也广受争议。这时候很有必要了解其他一些使用较广的NMS诊断标准，在临床实践时，联合采用（不管是采用“and”还是“or”），提高诊断的准确度。
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Levenson标准是具有划时代意义的，可以说是第一个被广泛采用的NMS诊断标准，而且到目前仍有很多人采用。虽然它因一些原因导致了很多批评（比如将肌酸激酶放到主要表现，再比如按照这个标准，没有肌张力增高照样可以诊断NMS，这就很难与5-HT综合征相区别），但它非常简单和实用，而且非常灵活和敏感，可以诊断出无高热或无肌强直的非典型NMS。推荐作为临床实践中初筛NMS的标准。
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Caroff标准是最像DSM诊断标准的，其实它这个框架就是NMS的DSM-IV诊断标准的原版，Caroff和他的团队成员作为顾问参与了NMS的DSM-IV诊断标准的制定。但Caroff标准是非常严格的（被众多研究证实），不能诊断非典型NMS。不过推荐学习它的诊断思路和框架，并