第一部分：免体检额
10岁以下免体检额
第二部分：投保规范
第三部分：扣款银行
第四部分：健康告知
1.您是否有机动车驾驶执照？若“有”，请告知驾照类型。
是
驾照类型
2.您是否有摩托车驾照？
3.您是否曾违章驾车并发生交通事故？若“是”，请在说明栏中告知次数、时间、违章类型。
4.您的职业是否涉及或接触任何危险物（化学物质、爆炸物、有*物质或其它危险物）、室外作业或重体力劳动、高空作业、潜水或水下作业、隧道坑道或井下作业及其它危险职业或工作？
5.您是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、攀岩、潜水、滑雪、蹦极、飞行、探险、或特技活动及其它高风险活动的爱好？若“是”，请在说明栏中告知参加的项目以及每年参加的次数。
6.在过去的两年中，您是否在本地以外的国家或地区(包括境外或外地)连续居住超过三个月？若“是”，居住的国家或地区：________居住时间______个月。
7.近一年内，您是否计划出国?若“是”，计划去的国家或地区______目的_______居住时间_______。
8.您是否目前已有或正在申请除本公司以外的人身保险?若“是”，请在下面说明栏中详述投保险种、保险金额、承保公司和投保日期。
9.您在其它保险公司的投保申请是否曾被拒保、延期、附加条件、加费或作任何形式的修改？
10.您是否曾经向任何保险公司提出索赔申请？若“是”，请在说明栏详述事故原因以及索赔结果。
11.您是否与本投保书中所列保险营销员为亲属关系？
12.保险营销员是否与您面谈，核对您的身份证明文件并对您进行必要的讲解和说明，同时对需您如实告知的事项进行了询问，且您已如实回答？
13.您是否目前吸烟或曾经吸烟？若“是”，请告知每日吸烟量：______支/天,吸烟年限：______年。
14.您是否已戒烟？若“是”，请在说明栏中告知戒烟时间及戒烟原因：_______。
15.您是否目前饮酒或曾经饮酒？若是，请告知每周饮酒量：__，饮酒种类，饮酒年限：__年。
16.您是否现已停止饮酒？若“是”，请在说明栏中告知时间及原因_______。
17.您是否在过去五年内，曾经接受X光、CT、MRI（核磁共振）、心电图、活体检查、血液或尿液化验、超声波、内窥镜等检查或其它特殊检查？
18.您是否在过去五年内，曾经接受门诊诊疗、外科手术、住院治疗？(包括入住疗养院、医院等医疗机构)
19.您是否最近一年有新发或以往既有以下症状？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、*疸、便血、听力下降、食欲不振、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤和粘膜及齿龈出血、原因不明的发热、体重下降超过5公斤、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍?
20.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知____。A．心血管的疾病，例如：高血压、高血脂、冠心病、心绞痛、心律失常、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、肺心病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张等。
21.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知____。B．脑、神经系统及精神方面疾病，例如：癫痫、脑中风、脑炎、脑膜炎、脑动/静脉瘤及畸形、运动神经元病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏综合症、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、抑郁症、精神病、神经官能性疾病、短暂性脑缺血、脑部手术史等。
22.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知____。C．血液系统疾病，例如：白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、紫癜、淋巴结肿大、反复齿龈出血、皮下出血点等。
23.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知____。D．内分泌系统疾病，例如：糖尿病、痛风、脑垂体疾病、甲状腺或甲状旁腺疾病、肾上腺疾病等。
24.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知____。E．消化系统疾病，例如：胃和／或十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎(请注明类型)、乙肝或丙肝病*携带、多囊肝、肝内蛆管炎、脂肪肝、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、直肠肛门疾病、腹部手术史等。
25.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知____。F．呼吸系统疾病，例如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺脓肿、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化、胸腔积液、胸膜炎等。
26.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知____。G．泌尿系统疾病，例如：浮肿、血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿*症、肾移植、反复尿路感染、前列腺肥大、肾积水、肾囊肿、泌尿系统结石、泌尿系统手术史等。
27.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知____。H．骨骼、肌肉、结缔组织的疾病，例如：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊柱裂、股骨头坏死，骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、系统性红斑狼疮等。
28.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知____。I．五官科疾病，例如：视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、高度近视(度以上)、美尼尔病、口腔白斑症、中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、五官手术史等。
29.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知____。J．以上未提及的肿瘤，包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿、赘生物等。
30.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知____。K．皮肤疾病、性传播疾病、生殖器官疾病、艾滋病、艾滋病病*携带。
31.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知____。L．以上未提及的症状、疾病、手术、外伤。
32.您是否曾经服用*品、麻醉剂及其它违禁药物？是否有药物依赖或接受过戒*治疗？
33.您是否有智能障碍？是否有视力、听力、嗅觉、或语言等障碍？是否有身体部位缺损、残疾或功能障碍?若“是”，请在说明栏说明智能障碍等级；残疾部位(哪侧)、原因、有无功能障碍、是否使用辅助器械。
34.您的亲属（祖父母、父母、子女、兄弟姐妹）是否患有癌症、心脑血管疾病、白血病、血友病、糖尿病、多囊肝、多囊肾、病*性肝炎、精神病、或其他遗传性疾病?
35.女性补充告知：A1.您是否目前怀孕？若“是”，怀孕_____周
36.女性补充告知：A2.您是否目前分娩后4周内？若“是”，分娩后_______周。
37.女性补充告知：B.您是否怀孕及生产期间有合并症？例如：蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等。
38.女性补充告知：C.您是否曾有子宫内膜异位症、阴道异常出血、子宫肌瘤、子宫颈刮片检查异常、卵巢囊肿、盆腔炎及其它子宫、卵巢的疾病？您是否患有乳腺炎、乳腺肿瘤、乳腺肿块及其它乳腺疾病？
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