今天不谈这个，我们谈另外一个话题。克莱因瓶是一个不可定向的二维紧流形，而球面或轮胎面是可克莱因瓶克莱因瓶定向的二维紧流形。如果观察克莱因瓶，有一点似乎令人困惑－－克莱因瓶的瓶颈和瓶身是相交的，换句话说，瓶颈上的某些点和瓶壁上的某些点占据了三维空间中的同一个位置。我们可以把克莱因瓶放在四维空间中理解：克莱因瓶是一个在四维空间中才可能真正表现出来的曲面。如果我们一定要把它表现在我们生活的三维空间中，我们只好将就点，把它表现得似乎是自己和自己相交一样。克莱因瓶的瓶颈是穿过了第四维空间再和瓶底圈连起来的，并不穿过瓶壁。用扭结来打比方，如果把它看作平面上的曲线的话，那么它似乎自身相交，再一看似乎又断成了三截。但其实很容易明白，这个图形其实是三维空间中的曲线。它并不和自己相交，而是连续不断的一条曲线。在平面上一条曲线自然做不到这样，但是如果有第三维的话，它就可以穿过第三维来避开和自己相交。只是因为我们要把它画在二维平面上时，只好将就一点，把它画成相交或者断裂了的样子。克莱因瓶也一样，我们可以把它理解成处于四维空间中的曲面。在我们这个三维空间中，即使是最高明的能工巧匠，也不得不把它做成自身相交的模样；就好像最高明的画家，在纸上画扭结的时候也不得不把它们画成自身相交的模样。有趣的是，如果把克莱因瓶沿着它的对称线切下去，竟会得到两个莫比乌斯环。在二维看似穿过自身的绳子在二维看似穿过自身的绳子如果莫比乌斯带能够完美的展现一个“二维空间中一维可无限扩展之空间模型”的话，克莱因瓶只能作为展现一个“三维空间中二维可无限扩展之空间模型”的参考。因为在制作莫比乌斯带的过程中，我们要对纸带进行°翻转再首尾相连，这就是一个三维空间下的操作。理想的“三维空间中二维可无限扩展之空间模型”应该是在二维面中，朝任意方向前进都可以回到原点的模型，而克莱因瓶虽然在二维面上可以向任意方向无限前进。但是只有在两个特定的方向上才会回到原点，并且只有在其中一个方向上，回到原点之前会经过一个“逆向原点”，真正理想的“三维空间中二维可无限扩展之空间模型”也应该是在二维面上朝任何方向前进，都会先经过一次“逆向原点”，再回到原点。而制作这个模型，则需要在四维空间上对三维模型进行扭曲。数学中有一个重要分支叫“拓扑学”，主要是研究几何图形连续改变形状时的一些特征和规律的，克莱因瓶和莫比乌斯带变成了拓扑学中最有趣的问题之一。莫比乌斯带的概念被广泛地应用到了建筑，艺术，工业生产中。三维空间里的克莱因瓶拓扑学的定义编辑克莱因瓶定义为正方形区域[0,1]×[0,1]模掉等价关系(0,y)~(1,y),0≤y≤1和(x,0)~(1-x,1),0≤x≤1。类似于MobiusBand,克莱因瓶不可定向。但Mobius带可嵌入，而克莱因瓶只能嵌入四维（或更高维）空间。莫比乌斯带编辑把一条纸带的一段扭°，再和另一端粘起来就得到一条莫比乌斯带的模型。这也是一个只有莫比乌斯带、一个面的曲面，但是和球面、轮胎面和克莱因瓶不同的是，它有边（注意，它只有一条边）。如果我们把两条莫比乌斯带沿着它们唯一的边粘合起来，你就得到了一个克莱因瓶莫比乌斯带莫比乌斯带（当然不要忘了，我们必须在四维空间中才能真正有可能完成这个粘合，否则的话就不得不把纸撕破一点）。同样地，如果把一个克莱因瓶适当地剪开来，我们就能得到两条莫比乌斯带。除了我们上面看到的克莱因瓶的模样，还有一种不太为人所知的“8字形”克莱因瓶。它看起来和上面的曲面完全不同，但是在四维空间中它们其实就是同一个曲面－－克莱因瓶。实际上，可以说克莱因瓶是一个3°的莫比乌斯带。我们知道，在平面上画一个圆，再在圆内放一样东西，假如在二度空间中将它拿出来，就不得不越过圆周。但在三度空间中，很容易不越过圆周就将其拿出来，放到圆外。将物体的轨迹连同原来的圆投影到二度空间中，就是一个“二维克莱因瓶”，即莫比乌斯带（这里的莫比乌斯带是指拓扑意义上的莫比乌斯带）。再设想一下，在我们的3°空间中，不可能在不打破蛋壳的前提下从鸡蛋中取出蛋*，但在四度空间里却可以。将蛋*的轨迹连同蛋壳投影在三度空间中，必然可以看到一个克莱因瓶。制造经历编辑过去，德国数学家克莱因就曾提出了“不可能”设想，即拓扑学的大怪物－－克莱因瓶。这种瓶子根本没有内、外之分，无论从什么地方穿透曲面，到达之处依然在瓶的外面，所以，它本质上就是一个“有外无内”的古怪东西。尽管现代玻璃工业已经发展得非常先进，但是，所谓的“克莱因瓶”却始终是大数学家克莱因先生脑子里头的“虚构物”，根本制造不出来。许多国家的数学家老是想造它一个出来，作为献给国际数学家大会的礼物。然而，等待他们的是一个失败接着一个失败。也有人认为，即使造不出玻璃制品，能造出一个纸模型也不错。如果真的解决了这个问题，那可是个大收获！直径和年龄最新的研究认为宇宙的直径可亿光年，甚至更大。[28]目前可观测的宇宙年龄大约为.2亿年。[29]形状宇宙微波背景的温度一端高，暗示呈弯曲状宇宙微波背景的温度一端高，暗示呈弯曲状[30]目前的宇宙理论认为宇宙可能是类似马鞍状的负弯曲形状，该理论源于宇宙大爆炸理论，整个宇宙的外形如同一个吹起的气球，我们则生活在宇宙的“表面”。[31]同时，科学家也认为宇宙是平坦的，根据美国宇航局的调查，宇宙可能是平坦的，年的调查发现如果宇宙是平坦的，那么误差只有0.4%。[32]斯蒂芬·霍金表示，我们宇宙的形状可能是一种难以置信的几何图形，更接近于超现实主义的艺术，如同荷兰艺术家摩里茨·科奈里斯·埃舍尔创银河系银河系[33]作的图形一样。霍金的想法以弦理论为依据，而该理论目前仍然还处于假设之中，并未被验证。如果用语言来形容宇宙的形状，应该是整体呈现多重镶嵌模式，具有无限重复出现的扭曲面，曲面间环环相扣，如同科奈里斯·埃舍尔创作的“圆形极限IV”图案，也与美国工程师P.H.Smith创作的“史密斯圆图”类似，体现出双曲空间的概念，是一种非欧几何的空间形态。[34]层次结构当代天文学研究成果表明，宇宙是有层次结构的、即将发生碰撞的两个星系NGC和NGC即将发生碰撞的两个星系NGC和NGC[35]不断膨胀、物质形态多样的、不断运动发展的天体系统。行星、小行星、彗星和流星体都围绕中心天体太阳运转，构成太阳系。太阳系外也存在其他行星系统。约亿颗类似太阳的恒星和星际物质构成更巨大的天体系统——银河系。银河系的直径约10万光年，太阳位于银河系的一个旋臂中，距银心约2.6万光年。银河系外还有许多类似的天体系统，称为河外星系，常简称星系。目前观测到亿个星系，科学家估计宇宙中至少有2万亿个星系。星系聚集成大大小小的集团，叫星系团。平均而言，每个星系团约有百余个星系，直径达上千万光年。现已发现上万个星系团。包括银河系在内约40个星系构成的一个小星系团叫本星系群。椭圆星系HerculesA中心超大黑洞引发的喷流椭圆星系HerculesA中心超大黑洞引发的喷流[36]若干星系团集聚在一起构成的更高一层次的天体系统叫超星系团。超星系团往往具有扁长的外形，其长径可达数亿光年。通常超星系团内只含有几个星系团，只有少数超星系团拥有几十个星系团。本星系群和其附近的约50个星系团构成的超星系团叫做本超星系团。星系分类根据可反映星系发展状态的序列号对星系进行了分类，可以粗略地将星系划分出椭圆星系、透镜星系、漩涡星系、棒旋星系和不规则星系等五种。[37]太阳系天体太阳质量占太阳系总质量的99.86%，它以自己强大的引力将NASA公布的太阳风暴的照片NASA公布的太阳风暴的照片[38]太阳系里的所有天体牢牢地吸引在它的周围，使它们不离不散、井然有序地绕自己旋转。同时，太阳又作为一颗普通恒星，带领它的成员，万古不息地绕银河系的中心运动。[39]太阳的半径为千米，质量为1.×10^30kg，中心温度约℃，。[40]如果一个人站在太阳表面，那么他的体重将会是在地球上的20倍。[41]现代星云假说根据观测资料和理论计算，提出：太阳系原始星云是巨大的星际云瓦解的一个小云，一开始就在自转，并在自身引力作用下收缩，中心部分形成太阳，外部演化成星云盘，星云盘以后形成行星。目前，现代星云说又存在不同学派，这些学派之间还存在着许多差别，有待进一步研究和证实。[42]金星是离太阳的第二颗行星，夜空中亮度仅次于月球。[43]金星上没有水，大气中严重缺氧，二氧化碳占97%以上，空气中有一层厚达20千米至30千米的浓硫酸云，地面温度从不低于℃，是个名副其实的“炼狱”般世界。金星地面的大气压强为地球的90倍，相当于地球海洋中米深度时的压强。金星大气主要由二氧化碳等温室气体组成，失控的温室效应，是导致金星极端气候的主要原因。由于金星没有内禀磁层保护，诱发磁层中磁场重联释放的巨大能量，使得金星大气被加热后加速逃逸。科学界认为，金星上大气的逃逸，是造成金星上缺水而被富含二氧化碳的稠密大气所笼罩，从而导致严重的温室效应的原因。[44]木星是离太阳第五颗行星，而且是最大的一颗，比所有其他的行星木星及其卫星欧罗巴（木卫二）木星及其卫星欧罗巴（木卫二）[45]的合质量大2倍（地球的倍），直径km。它是气态行星没有实体表面，由90%的氢和10%的氦（原子数之比,75/25%的质量比）及微量的甲烷、水、氨水和“石头”组成。这与形成整个太阳系的原始的太阳系星云的组成十分相似。木星可能有一个石质的内核，相当于10－15个地球的质量。内核上则是大部分的行星物质集结地，以液态氢的形式存在。液态金属氢由离子化的质子与电子组成（类似于太阳的内部，不过温度低多了）。木星共有67颗木卫。按距离木星中心由近及远的次序为：木卫十六、木卫十四、木卫五、木卫十五、木卫一、木卫二、木卫三、木卫四、木卫十三、木卫六、木卫十、木卫七、木卫十二、木卫十一、木卫八和木卫九。[46]水星是最接近太阳的行星。水星的半径约为公里，在八大行星中是最小的。水星昼夜温差极大，白天摄氏度，晚上约可达零下度，是太阳系八大行星中温差最大的一个行星。[47]水星的外大气层非常稀薄，是由水星表面和太阳风中的原子和离子构成。[48]科学家确认水星表面含有丰富的碳，认为碳是水星表面呈黑色的原因，水星表面的岩石是由低重量百分比的石墨碳构成。[49]“好奇号”火星探测器在火星表面采集样本“好奇号”火星探测器在火星表面采集样本[50]火星是地球的近邻，是太阳系由内往外数第四颗行星。直径km，体积为地球的15%，质量为地球的11%。火星表面是一个荒凉的世界，空气中二氧化碳占了95%。火星大气十分稀薄，密度还不到地球大气的1%，因而根本无法保存热量。这导致火星表面温度极低，很少超过0℃，在夜晚，最低温度则可达到-℃。火星被称为红色的行星，这是因为它表面布满了氧化物，因而呈现出铁锈红色。其表面的大部分地区都是含有大量的红色氧化物的大沙漠，还有赭色的砾石地和凝固的熔岩流。火星上常常有猛烈的大风，大风扬起沙尘能形成可以覆盖火星全球的特大型沙尘暴。每次沙尘暴可持续数个星期。火星两极的冰冠和火星大气中含有水份。从火星表面获得的探测数据证明，在远古时期，火星曾经有过液态的水，而且水量特别大。[51]土星是离太阳第六颗行星，直径㎞，体积仅次于木星。主要由氢组成，还有少量的氦与微量元素，内部的核心包括岩石和冰，外围由数层金属氢和气体包裹着。地球距离土星13亿公里。土星的引力比地球强2.5倍，能够牵引太阳系内其它行星，使地球处于一个椭圆轨道中运行，并且与太阳保持适当距离，适宜生命繁衍。当土星轨道倾斜20度将使地球轨道比金星轨道更接近太阳，同时，这将导致火星完全离开太阳系。[52]土星是已知唯一密度小于水的行星，假如能够将土星放入一个巨大的浴池之中，它将可以漂浮起来。土星有一个巨大的磁气圈和一个狂风肆虐的大气层，赤道附近的风速可达0千米/时。在环绕土星运行的31颗卫星中间，土卫六是最大的一颗，比水星和月球还大，也是太阳系中唯一拥有浓厚大气层的卫星。[53]天王星是离太阳第七颗行星，km。体积约为地球的65倍，在九大行星中仅次于木星和土星。天王星的大气层中83%是氢，15%为氦，2%为甲烷以及少量的乙炔和碳氢化合物。上层大气层的甲烷吸收红光，使天王星呈现蓝绿色。大气在固定纬度集结成云层，类似于木星和土星在纬线上鲜艳的条状色带。天王星云层的平均温度为零下摄氏度。质量为8.±13×102?kg，相当于地球质量的14.63倍。密度较小，只有1.24克/立方厘米，为海王星密度值的74.7%。[54]恒星恒星海王星是离太阳的第八颗行星，直径千米。海王星绕太阳运转的轨道半径为45亿千米，公转一周需要年。海王星的直径和天王星类似，质量比天王星略大一些。海王星和天王星的主要大气成分都是氢和氦，内部结构也极为相近，所以说海王星与天王星是一对孪生兄弟。[55]海王星有太阳系最强烈的风，测量到的时速高达公里。海王星云顶的温度是－°C，是太阳系最冷的地区之一。海王星核心的温度约为°C，可以和太阳的表面比较。海王星在年9月23日被发现，是唯一利用数学预测而非有计划的观测发现的行星。[56]冥王星，位于海王星以外的柯伊伯带内侧，是柯伊伯带中已知的最大天体。[57]直径约为±20km，是地球直径的18.5%。[58]年8月24日，国际天文学联合会大会24日投票决定，不再将传统九大行星之一的冥王星视为行星，而将其列入“矮行星”。大会通过的决议规定，“行星”指的是围绕太阳运转、自身引力足以克服其刚体力而使天体呈圆球状、能够清除其轨道附近其他物体的天体。在太阳系传统的“九大行星”中，只有水星、金星、地球、火星、木星、土星、天王星和海王星符合这些要求。冥王星由于其轨道与海王星的轨道相交，不符合新的行星定义，因此被自动降级为“矮行星”。[59]冥王星的表面温度大概在-到-℃之间。冥王星的成份由70%岩石和30%冰水混合而成的。地表上光亮的部分可能覆盖着一些固体氮以及少量卫星拍月球经过地球，可见清晰月球背面卫星拍月球经过地球，可见清晰月球背面[60]的固体甲烷和一氧化碳，冥王星表面的黑暗部分可能是一些基本的有机物质或是由宇宙射线引发的光化学反应。冥王星的大气层主要由氮和少量的一氧化碳及甲烷组成。大气极其稀薄，地面压强只有少量微帕。[61]地球是离太阳第三颗行星，是我们人类的家乡，尽管地球是太阳系中一颗普通的行星，但它在许多方面都是独一无二的。比如，它是太阳系中唯一一颗面积大部分被水覆盖的行星，也是目前所知唯一一颗有生命存在的星球。质量M=5.×10^24公斤，表面温度：t=-30～+45。[62]英国科研人员在《天体生物学》杂志上报告说，如果没有小行星撞击等可能剧烈改变环境的事件发生，地球适宜人类居住的时间还剩约17.5亿年，不过人为造成的气候变化可能缩短这一时间。[63]彗星是由灰尘和冰块组成的太阳系中的一类小天体，绕日运动。[64]科学家使用探测器对彗星的化学遗留物进行分析，发现其主要成份为氨、甲烷、硫化氢、氰化氢和甲醛。科学家得出结论称，彗星的气味闻起来像是臭鸡蛋、马尿、酒精和苦杏仁的气味综合。[65-66]“67P/楚留莫夫-格拉希门克”彗星“67P/楚留莫夫-格拉希门克”彗星[67]在太阳系的周围还包裹着一个庞大的“奥尔特云”。星云内分布着不计其数的冰块、雪团和碎石。其中的某些会受太阳引力影响飞入内太阳系，这就是彗星。这些冰块、雪团和碎石进入太阳系内部，其表面因受太阳风的吹拂而开始挥发。所以彗星都拖着一条长长的尾巴，而且越靠近太阳尾巴越长、越明显。太阳系内的星际空间并不是真空的，而是充满了各种粒子、射线、气体和尘埃。[68]柯伊伯带，是一种理论推测认为短周期彗星是来自离太阳50—天文单位的一个环带，位于太阳系的尽头。柯伊伯带是冰质残片组成的巨环，位于海王星轨道之外，环绕着太阳系的外边缘。[69]物质多样性红巨星，当一颗恒星度过它漫长的青壮年期——主序星阶段，步入老年期时，它将首先变为一颗红巨星。称它为“巨星”，是突出它的体积巨大。在巨星阶段，恒星的体积将膨胀到十亿倍之多。称它为“红”巨星，是因为在这恒星迅速膨胀的同时，它的外表面离中心越来越远，所以温度将随之而降低，发出的光也就越来越偏红。不过，虽然温度降低了一些，可红巨星的体积是如此之大，它的光度也变得很大，极为明亮。红巨星一旦形成，就朝恒星的下一阶段白矮星进发。[70]白矮星，是一种低光度、高密度、高温度的恒星。因为颜色呈白色、体积比较矮小，因此被命名为白矮星。哈勃望远镜观测到白矮星死亡过程哈勃望远镜观测到白矮星死亡过程[71]白矮星是一种很特殊的天体，它的体积小、亮度低，但质量大、密度极高。白矮星是中低质量的恒星的演化路线的终点。在红巨星阶段的末期，恒星的中心会因为温度、压力不足或者核聚变达到铁阶段而停止产生能量。恒星外壳的重力会压缩恒星产生一个高密度的天体。一个典型的稳定独立白矮星具有大约半个太阳质量，比地球略大。这种密度仅次于中子星和夸克星。如果白矮星的质量超过1.4倍太阳质量，那么原子核之间的电荷斥力不足以对抗重力，电子会被压入原子核而形成中子星。原子是由原子核和电子组成的，原子的质量绝大部分集中在原子核上，在巨大的压力之下，电子将脱离原子核，成自由电子。这种自由电子气体将尽可能地占据原子核之间的空隙，从而使单位空间内包含的物质也将大大增多，密度大大提高了。形象地说，这时原子核是“沉浸于”电子中，常称之为“简并态”。[72]大多数的恒星内核通过氢核聚变进行燃烧，将质量转变为能量，并产生光和热量，当恒星内部氢燃料完成消耗完后就开始进行氦融合反应，并形成更重的碳和氧，这一过程对于类似太阳这样的恒星而言，就显得较为短暂，并形成碳氧组成的白矮星，如果其质量大于1.4倍太阳质量，就会发生Ia型超新星爆发。[73]类星体,20世纪60年代以来，天文学家还找到一种在银河系以外像恒星一样表现为一个光点的天体，但实际上它的光度和质量又和星系一样，我们叫它类星体，现在已发现了数千个这种天体。[74]超新星，是恒星演化过程中的一个阶段。超新星爆发是某些恒星在演化接近末期时经历的一种剧烈爆炸。一般认为质量小于9倍太阳质量左右的恒星，在经历引力坍缩的过程后是无法形成超新星的。[75]在大质量恒星演化到晚期，内部不能产生新的能量，巨大的引力将整个星体迅速向中心坍缩，将中心物质都压成中子状态，形成中子星，而外层下坍的物质遇到这坚硬的“中子核”反弹引起爆炸。这就成为超新星爆发，质量更大时，中心更可形成黑洞。[76]在超新星爆发的过程中所释放的能量，需要我们的太阳燃烧亿年才能与之相当。[77]超新星研究有着关乎人类自身命运的深层意义。如果一颗超新星爆发的位置非常接近地球，目前国际天文学界普遍认为此距离在光年以内，它就能够对地球的生物圈产生明显的影响，这样的超新星被称为近地超新星。有研究认为，在地球历史上的奥陶纪大灭绝，就是一颗近地超新星引起的，这次灭绝导致当时地球近60%的海洋生物消失。[78]克莱因瓶是一个不可定向的二维紧流形，而球面或轮胎面是
多少次心内科值班，就会有多少次接到护士一通紧急夺命连环call，XX床有危急值，心肌酶报爆表了！
那么该如何处理呢？
首先，概念需要搞明白，目前广泛应用的肌钙蛋白、肌红蛋白并不属于心肌酶谱。
心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白统称心肌损伤标志物，是临床上诊断心肌梗死和心肌炎的重要指标。而AST、LDH是最早在急性心肌梗死中应用的心肌酶，因组织分布广泛、特异性和敏感性较差目前已不主张用于诊断心肌梗死。
所以在这里我们主要围绕肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB进行讨论。
肌钙蛋白：首选「金标准」
概述/意义
心肌肌钙蛋白（cTn）包括：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、和心肌肌钙蛋白C（cTnC）。
cTnT和cTnI对心肌损伤或坏死有高度的敏感性和特异性，是评估心肌损伤首选的生物标志物，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）推荐为常规临床使用。
1变化趋势
当发生心肌损伤后肌钙蛋白一般3～6h即升高，cTnI11～24h达峰值，7～10d恢复正常，cTnT24～48h达峰值，10～14d恢复正常。
hs-cTn在发病后1～3h即可检测到升高。
由于cTnI分子量小更容易释放入血，早期较cTnT具有更高的灵敏性，其特异性也略高（在肌病、肾衰时cTnT可阳性，而此时cTnI一般为阴性），但cTnT有较长的诊断窗口期，升高的幅度更大。
肌钙蛋白升高水平与心肌坏死范围及预后明显相关，在AMI后30天死亡率的预报方面，cTnT优于cTnI。
2升高可能疾病
遇到疑似心梗时可从以下两方面判断：
1.传统的依赖cTn绝对值进行鉴别
AMI：cTnT＞0.2ng/ml为临界值，cTnT＞0.5ng/ml可以诊断AMI，hs-cTnT＞1ng/ml时其阳性预测率＞95%，cTnI＞1.5ng/ml为临界值；
2.根据hs-cTn变化值（Δhs-cTn）来鉴别AMI和慢性心肌损伤
首次hs-cTn≤99%百分位，3h后＞99%百分位且Δhs-cTn＞50%，可考虑为心肌坏死；
若初始hs-cTn＞99%百分位，3h后复测hs-cTn＞99%且Δhs-cTn＞20%，也可考虑心肌坏死。
值得注意的是：cTn值升高只是一个检验结果，表示可能发生心肌损伤，检验本身或检验结果并不表示任何病因。
心肌损伤可由缺血性和非缺血性机制引起，当cTn值伴有升高和/或下降趋势、至少有一次数值高于99%URL、并且是由心肌缺血引起时，急性心肌损伤就被特指为AMI。
临床中可能出现肌肌钙蛋白值升高的情况如下表：
3如何处理？
对于检测到心肌损伤标志物明显升高，大体原则无外乎于一问症状、病史及查体，二拉心电图，三动态随访心肌损伤标志物及心电图，分为以下三种情况：
1.若心电图已出现ST段抬高，或病理性Q波。
结合病史，可立即诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病＜12h，应立即采取再灌注治疗，发病时间＞12h，可根据具体病情选择适时有创措施干预。
2.如心电图暂未改变或心电图改变不足，心肌酶明显升高。
结合病史，可考虑非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）诊断，可根据GRACE评分及患者血流动力学情况拟定治疗方案。
3.若心电图无明显异常或心电图改变不足以诊断急性心肌梗死（AMI），cTn仅略高于参考范围上限，可1～3h后复查cTn，
若相邻两个时间点检测值的变化20%，可基本排除AMI等急性心肌损伤；
若变化≥20%，结合临床表现，可考虑NSTEMI的诊断。
4.若心电图无明显异常或心电图改变不足以诊断AMI，cTn也未增高，患者症状发作≥6h，可出院择期接受负荷试验进一步明确诊断。
法宝连续观察到cTn增高或降低的变化是提高ACS诊断特异性的关键之一，动态观察两点间的变化率有助于提高cTn的ACS诊断价值（临床特异性）。关于动态监测，以往一般入院后即刻、2～4h、6～8h，必要时还应在12h或次日晨采血，动态监测cTn的浓度变化趋势。目前倾向于如入院0h、3h、6h、9h、24h复查，降低漏检率、评估病情、指导治疗。
图1.hs-cTn检测对NSTE-ACS患者的诊断和排除方案
肌红蛋白：心肌损伤「早期标志物」
概述/意义
Mb存在于肌肉（骨骼肌、心肌、平滑肌）中，约占肌肉中所有蛋白的2%，心肌中含量特别丰富。Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早，其特异性为60%～95%。
Mb在AMI中主要用途主要包括以下几点：
1.早期诊断及排除：在胸痛发作2～12h内，如Mb阴性（阴性预测价值为%）可排除AMI，是筛查AMI的良好指标；
2.估测心梗范围：Mb峰值大于参考值上限10倍，高峰期持续时间较长或呈双峰、多峰的患者，心梗范围较大；
3.判断再梗死或者梗死再扩展：如Mb峰值期持续时间较长，超过24h，恢复正常缓慢，超过4d以上，或下降过程再度升高形成双峰、多峰，则提示可能发生心梗延展或再梗死；
4.判断溶栓再通：准确性可达95%以上（溶栓再通标准：①溶栓开始后2h内，Mb增加的数值超过ng/ml·小时；②溶栓后第一次Mb和2h后Mb相比，增加4.6倍；③Mb到达峰值时间＜6小时）。
1变化趋势
Mb在AMI起病2h内升高，12h内达高峰24～48h内恢复正常，主要经肾脏排泄。
2升高可能疾病
Mb诊断AMI特异性较差，临床上除AMI以外，骨骼肌损伤（包括肌肉注射、剧烈运动/创伤、休克、直流电复律及遗传性肌肉疾病等）、开胸手术、肌病、肌炎、休克、严重肾衰、心肌炎、急性感染等均可引起肌红蛋白均可能升高。
3如何处理？
Mb正常范围：女性10-70mg/ml，男性20-80mg/ml，判断值：＞mg/ml。
由于骨骼肌损伤会造成Mb升高，单纯Mb升高时，需结合CK-MB、cTn进行判断，Mb、CK-MB、cTn同时升高提示AMI，联合、连续检测可增加诊断灵敏性和特异性。
Mb结合碳酸酐酶（CA）可提高诊断AMI的特异性，心肌梗死和急性骨骼肌损伤时，肌红蛋白升高，但CA特异性较高，仅见骨骼肌损伤时，在心肌梗死时，始终正常。
CK、CK-MB
概述/意义
CK主要分为同工酶BB、MB和MM。其中CK-MB多分布于心肌中，CK-MM多分布于骨骼肌中；而CK-BB主要存在于脑组织中。
其在AMI中的临床应用主要体现在以下几点：
1.早期诊断：如果没有条件检测cTn，采用CK-MB作为最佳替换指标；
2.危险分层及预后判断：CK-MB增高程度能较准确地反映梗死范围，可监测病情，也是ACS患者重要的预后指标；
3.监测溶栓效果：溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14h以内）；
4.判断再梗死：CK-MB检测窗口期相对较短，适用于判断再梗死。
1变化趋势
当心肌受损后，CK-MB释放入血，4～6h开始升高，16～24h达高峰，持续48～72h。CK-MB的组织特异性低于cTn，在AMI发作后6～36h内，CK-MB敏感性为92%～96%，在心电图阴性病人敏感性79.7%。
2升高可能疾病
急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、骨骼肌损伤、肌肉疾病、脑部疾病及手术、恶性肿瘤（肺、胃肠道、前列腺等）、海洛因、可卡因、抗抑郁药、怀孕等时可检测到CK升高。
3如何处理？
CK-MB酶活性（免疫抑制法测定）监测目前应用广泛，易受干扰，CK-MB和总CK常同时测定，临床上可用CK-MB/CK的比值辅助对疾病进行分析。当CK-MB是用酶活性法测定时，CK-MB/CK比值称为百分CK-MB（%CK-MB）。
目前推崇检测CK-MB质量浓度（CK-MBmass），特异性和敏感性都高于CK-MB酶活性测定。CK-MBmass测定原理是采用CK-MB的特异性单克隆抗体，高度特异地与CK-MB结合，这样避免了CK-BB或CK-MM等同工酶的干扰。
除此之外，对于心内科医师，还应警惕服用他汀类相关肌肉症状副作用如肌痛、肌炎和横纹肌溶解等。患者有肌肉不适和/或无力，且连续检测CK呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药，并评估可能增加肌肉症状风险的其它病情（如甲状腺功能低下，肾或肝功能降低，风湿性疾病，如风湿性多肌痛，类固醇肌病，维生素D缺乏，或原发肌肉肌病）。
临床常用心肌损伤标志物一览表如下：
总结
1、心肌损伤标志物在急性心肌梗死早期诊断、危险分层、指导治疗、预测预后等发挥巨大作用；
2、肌钙蛋白是目前灵敏性、特异性最高的血清学标志物，早期标志物如肌红蛋白阴性可排除心肌梗死，CK-MB可用于监测溶栓效果、判断再梗死；
3、动态、连续、联合检测有利于早期诊断及鉴别。
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