对合并高血压、帕金森病史的高龄患者
行腹腔镜辅助全胃切除+食管空肠吻合术
让我们来看看在年度“围术期规范化镇痛管理病例征集大赛”
——获得7月冠*的
医院潘坤云医生的镇痛方案
贲门癌患者麻醉镇痛管理专家点评
谢言虎医院
男，医院副主任，主任医师，年工作分配至医院麻醉科工作至今。.9～.7湖南医科大学麻醉系本科毕业，获学士学位.9～.7安徽医科大学麻醉学研究生毕业，获硕士学位.09~.7攻读山东大学，获得临床博士学位。主持安徽省卫生厅课题“电针对瑞芬太尼诱发大鼠切口痛痛觉过敏模型脊髓背角胶质细胞活化的影响”医院三新项目“双管喉罩在产科中的应用”（年）和“盲探气管插管装置在困难气道患者中应用研究”（年），参与省厅级课题多项，获省科技成果奖2项。以第一作者在专业核心期刊发表论文12篇。参编专著多部，其中主译“胸科麻醉手册”（胸科麻醉手册(美)菲利浦·M.哈帝根(PhilipM.Hartigan)主编;柴小青,包睿,谢言虎主译安徽科学技术出版社）。
该患者为高龄，合并高血压、帕金森病史。行腹腔镜辅助全胃切除+食管空肠吻合手术，手术时间长，腹腔内创伤较大，术后疼痛较为显著。潘坤云医生选择以羟考酮为主，复合凯纷及TAP阻滞的多模式镇痛，镇痛效果满意，围术期管理良好，无心脑血管等并发症，该镇痛方法比较全面，在内脏痛、炎性痛、切口痛等各方面均起到良好的镇痛效果。该患者术后恢复好，满意度高。
病例小节
潘坤云医院
女，医院硕士研究生毕业，现为医院麻醉·科住院医师。
该患者为高龄男性患者，一般情况差，合并贫血、高血压、帕金森病史等病史。因贲门癌，行腹腔镜辅助全胃切除+食管-空肠吻合术。腹腔镜手术较开放手术，创伤较小，但气腹对循环呼吸系统均有一定影响。高龄患者气腹后，气道压增高，PCO2可明显升高，术中使用小潮气量与小剂量PEEP合用，可增加老年患者的肺顺应性，改善氧合及呼吸功能。术中根据有创监测对患者进行目标导向液体管理，保持血流动力学平稳。
羟考酮是阿片类μ、k双受体激动药，起效快，镇痛效果好、呼吸循环系统影响小、安全系数高等特点，特别适合高龄脆弱患者。此例患者行贲门癌手术，术后内脏和伤口疼痛较为严重。本例患者采取以羟考酮为主的多模式镇痛方法。包括：术前给予凯纷超前镇痛，起到抗炎镇痛作用，同时行双侧肋缘下TAP,可减少术中阿片类药物的用量并减轻术后疼痛。手术结束前给予羟考酮和凯纷镇痛，可有效防止瑞芬太尼停药后痛觉过敏的发生，加之，羟考酮和凯纷PCIA泵的使用大大减少患者内脏痛和切口痛。本例患者镇痛效果好，无恶心、呕吐、头晕等不适，患者满意度高。
患者信息
性别：男年龄：81岁
身高：cm体重：55kg
本院就诊日期：-06-08
病例概况
主诉：体检发现贲门占位两天。
现病史：患者单位体检发现重度贫血，住我院消化内科进一步检查。腹部CT检查提示：贲门小弯垂直部占位，考虑贲门癌。年6月6日行电子胃镜检查
提示：贲门占位。为求进一步诊治，门诊以”贲门癌”收入我院普外科。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠良好，大小便正常、体重无明显减轻。
既往病史：否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、心脏病、脑血管疾病、精神病史。既往高血压病史20余年，服用施慧达，血压控制可。帕金森病史5-6余年，一直口服多巴丝肼和吡贝地尔缓释片，均半片，tid，金刚烷胺半片，Bid。前列腺增生严重，口服前列康。年6月因严重贫血输血治疗，未见输血反应。一年前因腰椎压缩性骨折行骨折内固定术。10年前曾行腹股沟疝修补术。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。
术前诊断：1.贲门癌2.高血压3.中度贫血4.帕金森病
拟行手术：腹腔镜辅助全胃切除+食管空肠吻合术
一般情况与体格检查：发育正常、营养不良、贫血貌，表情自如，体型消瘦，步入病房，步态蹒跚，自主体位，神志清楚，查体合作。患者皮肤粘膜无*染，浅表淋巴结无肿大，双上肢铅管样肌强直，静止性震颤，其余肢体活动尚自如，肌力，肌张力正常。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
与麻醉相关的辅助检查：
实验室检查：血常规:Hb:g/l,,HCT:0.,RBC3.94*/L,余正常；
生化：ALB32.7g/l，余正常；电解质均正常；DIC全套：均正常。
心电图：1.窦性心律2.ST段改变；胸片：未见明显异常。
心超：左房内径42mm，左室舒张末内径51mm，LVEF62%，SPAP36mmHg。1.左房偏大，左室舒张功能减退；2.主动脉返流（轻中度），二尖瓣返流（少量）；3.心包积液（少量）
肺功能检查：轻度限限制性通气功能障碍；
头颅CT:双侧硬膜下积液，老年性脑改变；
颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成。
术前访视
伴随用药情况：高血压一直规律服用施慧达，1片，qd；帕金森病一直口服多巴丝肼和吡贝地尔缓释片，均半片，tid，金刚烷胺半片，Bid。
麻醉风险评估：患者高龄，基础情况差，贫血，高血压、帕金森病史，合并症较多，ASAIII级，麻醉风险大，围术期可能出现循环波动大，恶性心律失常，心脑血管意外等并发症。术后苏醒拔管延迟，术后可能入ICU.
插管评估：张口度三指，MallampatiI级，颈部活动度正常，插管条件良好。
拟实行麻醉方式：全身麻醉（静吸复合）
麻醉情况
麻醉诱导：1.患者入室心电监护：NBP:/78mmHg，P:17次/分，SPO2:96%，T:36.5℃。
2.麻醉诱导前：局麻下行左侧桡动脉穿刺置管术，行有创血压及Narcotrend监测，诱导前予以甲强龙40mg，托烷司琼4mg。右美托咪啶0.4ug／Kg持续泵入15min。
3.麻醉诱导：咪唑1.5mg，舒芬30ug，罗库溴铵35mg，依托咪酯12mg，利多卡因乳膏均匀涂抹气管套囊附件，可视喉镜下气管插管顺利。
手术开始前10分行双侧肋缘下TAP阻滞，每侧予以0.2%罗哌卡因20ml。切皮前5分钟给予舒芬5ug，凯纷50mg。减少外周及中枢神经的敏感化，减少术中阿片类药物的使用，同时起到抗炎镇痛的效果
术中：行ECG,SpO2,HR,PETCO2，有创血压、体温、尿量、Narcotrend监测。丙泊酚1.5-2.5ug/ml，瑞芬太尼2.0-3.0ng/ml，持续泵注右美托咪啶0.2ug/kg/h，七氟醚0.6-1%，苯磺顺式阿曲库铵5mg静脉推注，每次间隔约45分钟，根据血压适量给予去氧肾上腺素单次静注或持续泵注。潮气量ml，呼吸频率18次/分。气道压22-26mmHg,
手术过程顺利，Narcotrend维持35-45之间，有创血压维持-/65-80mmHg，呼吸循环稳定，监测动脉血气，维持内环境较稳定。
麻醉时间min，手术时间min，总入量2ml，其中生理盐水ml，胶体液ml，红细胞2U，术中出血ml，尿量ml。
手术结束前：手术结束前30分钟停止右美泵注，静脉注射羟考酮4mg，凯纷50mg。
苏醒与拔管（PACU）：患者术后入PACU,术后2分钟自主呼吸恢复，8min后可唤醒，脱氧观察5min后拔管，鼻导管吸氧，SpO2维持95-98%，未诉不适，观察30分钟后送回病房。
麻醉中有无特殊情况：无特殊情况。
术后镇痛
PCA记录：
配方：羟考酮30mg+氟比洛芬脂mg+托烷司琼8.96mg+生理盐水=ml
参数设定：负荷量1ml持续量1.8ml/h自控量1.5ml锁定时间20min最大剂量8ml/h
随访情况：
(1)术后随访：无恶心呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制等并发症。
(2)无POCD、低血压、高血压等心脑血管并发症；
(3)术后镇痛随访
(4)术后第三天排气，开始下床活动，术后第五天切口无红肿热痛、切口敷料干燥、无渗出。术后第7天顺利出院。
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