急性心肌梗死是临床最常见心血管急危重症之一，致死率和致残率高。急性心肌梗死合并低血压和心源性休克的发生率高，尽管无明确的统计数据，但有研究显示以入院时首次测量血压为准，约超过50%的急性心肌梗死患者合并低血压；5%-10%合并心源性休克。因此，无论是否行再灌注治疗，如何维持有效血压和血容量至关重要。
急性心肌梗死合并低血压的主要机制
心脏生理学中，血压维持三要素：心肌收缩力、循环血容量和外周血管阻力。STEMI根据影像左右心室不同又可分为两大类：1、影响左室功能的急性前壁心肌梗死。根本原因：左室收缩功能下降。
2、影响右室功能的急性下壁和（或）右心室心肌梗死。右室功能受损～右室每搏输出量下降～肺循环血量减少～回流至左室血量减少～左室舒张期充盈不足～左室类似于“空转状态”～每搏输出量和心排出量减少～低血压（左室相对性容量不足，类似于低血容量休克）。急性右室心肌梗死的低血压的病理改变较复杂，除了上述机制外，事实上右室梗死具有自身特征，这包括一系列病理状态，从无症状轻度右室功能不全到严重低血压休克。大部分右室梗死患者可在数周至数月内恢复右室功能，这提示发生了右室心肌顿抑，而不是不可逆性的心肌坏死。首先右室心肌较左室心肌不发达，故心肌需氧量也明显低于左室，其次收缩期和舒张期都有右冠脉血液灌注，最后加之有丰富的左至右的侧支循环，因此右室血氧供比率显著高于左室，所以右室梗死很多时候为心肌顿抑。此外，急性心肌梗死合并心源性休克，约80%是由于左室泵衰竭所致，其它因素包括乳头肌功能失调或断裂导致的急性严重二尖瓣反流、室间隔穿孔和心脏破裂。约50%患者心源性休克发生在梗死后6小时内，约75%发生在24小时内。临床诊断：①持续低血压（无血容量丢失的情况下，SBP＜90mmHg，至少30分钟）；②器官灌注不足的表现（如皮肤湿冷、少尿、精神状态改变等）。一旦明确诊断应尽早干预治疗。血流动力学评估肺动脉导管（PAC）广泛应用于循环监测，以PAC获得的参数评价血流动力学变化比一般临床评价更为精确，其临床应用显著改善了心脏重症患者的治疗效果。PAC监测可以获得三个方面参数：血管内压力、心排出量、混合静脉血氧饱和度。并可计算出全部血流动力学参数，包括：中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量（CO）和心脏指数（CI）、每搏量（SV）、每搏指数（SI）、混合静脉血氧饱和度（SVO2）、体循环阻力（SVR）和肺循环阻力（PVR）。急性心肌梗死出现下列情况时，应进行PAC监测：①进行性低血压，对补充容量负荷没有反应或者禁忌增加容量负荷时；②心源性休克；③严重进行性充血性心力衰竭或肺水肿，治疗效果差；④持续低灌注表现，但没有低血压或者肺充血；⑤接受缩血管药物或正性肌力药物时；疑有心肌梗死机械并发症，如室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂、心脏破裂等，除超声心动图可以明确诊断外，PAC检测亦有帮助。PAC并发症：室性心动过速（操作过程中）、肺出血、肺梗死，甚至心跳骤停，患者需要相对制动有一定感染风险。处理原则1、急性下壁心肌梗死合并低血压者，无论是否合并右室心梗，均应以积极补液，补充血容量为主，适当用增加外周阻力药物。补液要点：①生理盐水或者合用部分胶体液。②24小时液体总量—ml③目标SBP90—mmHg（在未用升压药情况下），PCWP15—18mmHg。④扩容，血压仍低，给予多巴酚丁胺。⑤大量补液，注意预防低钾低镁血症。⑥出现劳累、气促、双肺啰音的左心功能不全表现，可减慢补液速度或暂停，给予小剂量利尿剂（呋塞米10mg静脉注射）。⑦合并高度房室传导阻滞，临时起搏器治疗。所有合并低血压的患者，IABP亦是重要的治疗手段，球囊只在舒张期充盈，增加舒张期心脏供血，不增加收缩期外周阻力，因此不像缩血管药物会增加心脏后负荷。2、STEMI患者合并心源性休克，指南强烈推无论胸痛发生后时间多久，均应急诊血运重建，推荐IABP提供循环支持，必要时应用体外膜肺氧合技术（ECMO）。指南推荐监护管理：①持续有创压监测。②通过反复测定血浆乳酸盐含量（未使用肾上腺治疗情况下）。③通过反复测定器官功能标志物评估是否合并多器官功能损伤和进展情况。④如可能应行PAC。⑤尽早行常规超声心动图评估心脏功能和并发症。指南推荐：正性肌力药物（首选多巴酚丁胺）和（或）血管活性药（可选择去甲肾上腺素、阿拉明，肾上腺素不作为一线用药，仅作为多巴酚丁胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代用药）使平均动脉压65mmHg。STEMI合并心源性休克时其他干预策略：①合并快速心律失常尤其是新发心房颤动患者，应综合使用药物和直流电复律转律或控制心室率。②根据血流动力学和容量负荷情况，合理使用利尿剂和血管扩张剂。③应用常规剂量抗栓药物时应警惕出血风险，尤其是消化道出血，可使用质子泵抑制剂预防。④合并出血时，急性期血红蛋白水平维持在g/L为宜，如无重要器官缺陷证据，亦可维持在80g/L左右。⑤加强营养支持治疗，尽可能胃肠内营养。⑥心源性休克急性期病情稳定后，应综合评估使用β受体阻滞剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂。总之，ACS尤其是STEMI患者合并低血压和心源性休克是极为常见的临床表现。深入理解不同类型心肌梗死合并低血压和休克时的发生机制差异，并根据血压调节机制给予相应正确的处理，有利于心肌梗死患者的早日康复，并缩短住院时间。hairtown