研究目的
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随着改良电休克治疗（modifiedelectroconvul-sivetherapy，MECT）应用日益广泛，越来越多的学者意识到，麻醉药和肌松药的使用是影响MECT疗效和不良反应的重要因素。
麻醉药和肌松药使用得当会增加疗效，使不良反应降至最低或无不良反应；使用不当会带来严重的甚至致死的不良反应。麻醉药和肌松药使用剂量过低达不到治疗所需的麻醉深度和肌松度，患者会产生窒息濒死感，治疗中会出现明显肌肉抽搐和相关并发症；剂量使用过大也会带来不良反应，如麻醉药使用剂量过大会引起呼吸抑制，肌松药使用剂量过大会引起肌肉麻痹，由此MECT引起的呼吸道管理问题成为最危险的不良反应。
本文摘录了姜玮教授团队发表于《中国心理卫生杂志》上的文章--“改良电休克治疗中麻醉药和肌松药的使用种类”，就MECT治疗中麻醉药和肌松药使用的种类和剂量问题进行了探讨。
表1列出了MECT中常用麻醉药和肌肉松弛剂的使用剂量、优势、注意事项等。MECT麻醉药使用的相关问题1
MECT中麻醉药使用的目的在MECT中，使用麻醉药的目的是消除患者因使用肌松剂而产生的窒息濒死感，让患者不会意识到恐惧的感觉，特别是肌肉瘫痪和窒息感所引起的恐惧，但不会阻止抽搐。
因此，应根据MECT的需要来决定麻醉时间的长短和麻醉深度，而麻醉时间和麻醉深度是由麻醉药种类和剂量决定的。
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理想麻醉药具备的特点MECT治疗所需的时间短，理想的麻醉药应该具备以下特点：确保患者迅速进入无意识状态；注射时无疼痛；不影响血液动力学；无抗惊厥特性；作用时间短、患者复原快；价格不昂贵。3
国内常用麻醉药种类和剂量国内常用的静脉麻醉诱导剂有三种:硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯。使用种类的选择与国外基本相同，使用剂量稍高于国外。
硫喷妥钠因作用时间较长、抗抽搐作用明显、不良反应较严重等原因目前已经很少使用。
丙泊酚是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，对颅内压、眼内压有明显的降低作用，镇静催眠作用的持续时间与剂量相关。
依托咪酯为咪唑类衍生物，系催眠性麻醉药，对呼吸循环系统影响较轻微，对颅内压、眼内压的降低作用更明显。
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麻醉药使用剂量的探讨在MECT治疗中，影响麻醉药使用剂量的因素主要有以下几个方面：麻醉时间和深度：电休克治疗时间约5min左右，发作时间约1～2min；理想麻醉状态为患者处于浅昏迷状态，睫毛反射迟钝或消失，事后不能回忆即可。电休克治疗本质是诱发患者癫痫大发作，癫痫发作本身也会导致患者意识丧失，MECT中麻醉药的使用剂量不应以手术中常规使用剂量为准，应以MECT需要为原则，剂量要小于手术常规使用剂量。以丙泊酚为例，国内常用剂量为2～2.5mg/kg，与手术中常用剂量接近。我们临床实践发现此剂量明显缩短患者发作持续时间或降低发作强度；当剂量减低至1～1.5mg/kg时，患者发作强度增加，持续时间延长，意识恢复较快，降低MECT治疗风险，增加了疗效。合并躯体疾病：伴有心脏病、糖尿病等躯体疾病的患者，为避免癫痫大发作过于强烈，使相应脏器不能耐受或躯体疾病症状加重，应考虑适当增加麻醉深度。药物合用：抗精神病药、抗抑郁剂镇静作用很强，与麻醉药有协同作用，此时应减小麻醉药的使用剂量。但美国精神病学会ECT工作组认为，因为精神药物（抗抑郁药，抗精神病药，苯二氮卓类，锂盐等）可能与麻醉药有交互作用以及影响肌松药作用时间而可能影响抽搐阈值，在ECT开始前所有的精神药物都应该停用，没有推荐明确的清洗期。苯二氮卓类药物依赖者：苯二氮卓类药物依赖或耐受的患者对麻醉药常常不敏感，应适当增加麻醉药剂量。治疗后意识恢复慢的患者：少数患者治疗后意识恢复较慢，瞳孔缩小，表示麻醉过深，皮层抑制过强，应适当减小麻醉药的使用剂量。肌肉松弛剂使用的相关问题
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MECT中肌松药使用的目的MECT治疗使用肌肉松弛剂的主要目的是阻止肌肉骨骼系统的损伤如骨折和血压增高，改善气道管理。预防因抽搐引发的各种并发症，如骨折、关节脱位、血压大幅升高等。治疗时患者只要达到肌肉松弛，既无明显抽搐又不影响血压即可。
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理想肌松药的特点理想的状态是提供中等程度的肌肉松弛作用，此种状态不仅利于氧合，而且降低抽搐发作过程中肌肉对氧的需求。需要注意的是，抽搐过程所引起的副作用主要是由于四肢和躯干部位的骨骼肌收缩导致，在治疗过程中只要达到消除四肢和躯干部位的骨骼肌收缩即可。
由于氯化琥珀胆碱对支配骨骼肌的运动神经系统作用最强，对内脏神经系统作用较弱，所以在骨骼肌收缩完全消除的同时其他受内脏运动神经系统支配的肌肉如面肌、内脏平滑肌的收缩仍然可能存在，但由于不会引起骨折等不良反应，没有必要增加肌松剂剂量达到完全的瘫痪，这既不是必要也不是期望的，因为可能会延长呼吸停止的时间，增加治疗的危险性。ECT刺激前应该确保患者肌肉完全松弛、深反射消失、肌肉张力降低。在接受高剂量氯化琥珀胆碱的患者中，应该使用周围性神经刺激器监测。目前国内使用氯化琥珀胆碱。3
肌松剂的使用剂量探讨目前，肌肉松弛剂的使用剂量为经验性选择，常用剂量一般为氯化琥珀胆碱0.5～1.4mg/kg。医院之间差异非常大，我们从大约两万多例次的临床实践中，个人感觉此应用剂量较大，建议减少用量，最小可用至0.3mg/kg。应用时剂量应个体化，以减少不良反应，降低治疗风险。
在实践中感到肌肉松弛剂的使用剂量与下列情况相关：
（1）性别。根据实践经验，女性患者用量明显少于男性，多数女性患者一般为0.3-0.5mg/kg，男性患者一般在0.5-0.7mg/kg。
（2）身体状况。肌肉发达这、年老体弱者选择肌松使用剂量高限，以保证安全。
（3）其他情况。遇到特殊情况，如骨折等应适当增加肌松药使用剂量，防止因为肌肉抽搐再次出现骨折。容易有病理性骨折的患者应考虑给予更高剂量的肌松剂。
需要注意的是，MECT通电治疗的时间点应根据肌肉松弛时间点来进行，最佳时间点一般在注射完肌松药后1-2min左右，老年人稍晚。
MECT中麻醉药及肌松药
使用种类的探讨
1.麻醉剂
丙?????????泊酚起效快，持续时间短，具有潜在的抗惊厥特性。临床实践发现，丙泊酚具有降低血压的作用且与推注速度相关，伴有高血压或高血压家族史的患者，应该首选丙泊酚作为麻醉药，推注时可适当加快。
由于MECT治疗发作时伴有明显的交感神经兴奋，血压升高，普通患者血压升高20%-40%，已有动脉硬化的患者升高60%-70%，所以应当选用丙泊酚为麻醉药，并适当增加剂量以加深麻醉深度。
临床实践发现，酒精和海洛因依赖者对丙泊酚有极高的耐受性，常规麻醉剂量不能使其进入麻醉状态，此时不宜使用丙泊酚，可换为依托咪酯治疗。
MECT治疗时麻醉药使用应遵照个体化治疗方案，根据患者的各种因素综合决定麻醉药的使用种类和剂量。
2.肌松剂
氯化琥珀胆碱属于去极化肌松药，起效快、恢复快，肌松过程中便于观察，便于掌握最佳治疗时间点，作用时间与治疗所需时间非常一致，危险性降至最小。目前是MECT中常规肌松剂。
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