第十九章抗心率失常药
心肌的生理特性：
1.自律性：与最大舒张电位、阈电位、4相自动除极速度有关；
2.传导性：与膜反应性有关，即与0相除极速度和幅度有关，速度快,幅度大→传导快；
3.兴奋性：与ERP长短有关；
4.收缩性：与普通心肌内钙含量有关。
分类：
Ⅰ类药——钠通道阻滞药
ⅠＡ类 适度阻钠 奎尼丁、普鲁卡因胺等
ⅠＢ类 轻度阻钠 利多卡因、苯妥英钠等
ⅠＣ类 重度阻钠 氟卡尼、普罗帕酮等
Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断 普萘洛尔
Ⅲ类药——选择性延长动作电位时程药 胺碘酮
Ⅳ类药——钙拮抗药 维拉帕米
其他类药：腺苷
基本作用：1.降低自律性①减慢4相自动除极速度②上移阈电位③增大最大舒张电④延长动作电位时程
2.减少后除极和自发活动①减少早后除极，Ca2+内流↑所致—钙拮抗药②减少迟后除极，细胞内Ca2+过多和短暂Na+内流----钙拮抗药+Na+通道阻滞药
3改变膜反应性性，终止或取消折返激动
4改变不应期，终止或防止折返的发生，可通过：⑴延长动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）而延长ERP更为明显，绝对延长ERP⑵缩短ＡＰＤ，ＥＲＰ，而以缩短ＡＰＤ更为显著，相对延长ERP；⑶使相邻细胞不均一的ＥＲＰ趋向均一化。
奎尼丁（quinidine）广谱抗心律失常药，治疗各种心律失常，只能口服。
利多卡因Lidocaine(治疗室性心律失常首选药)部位心室肌、蒲氏纤维
药理作用
１.降低自律性：抑制Ｎa＋内流→４相除极速率自律性↓→抑制异位起搏点
２.减慢传导：抑制０相Ｎa＋内流→传导↓→单向变
双向传导阻滞→消除折返激动
３.绝对延长有效不应期：抑制３相Ｋ＋外流→ERP和ADP均延长（ERP更明显）→中断／预防折返
４.抑制心肌收缩力（弱）
５.其他：抗M胆碱；α受体阻断作用
1、降低自律性：抑制4相Na+内流—降低4相去极斜率--自律性↓；促进K+外流—使最大舒张电位↑—远离阈电位—自律性↓
2、相对延长不应期：促进K+外流—复极过程加快—APD↓；抑制2相少量Na+内流—2相平台期缩短—ERP↓；促进K+外流＞轻度抑制2相Na+内流—APD↓＞ERP↓;ERP/APD比值↑?（折返↓）
３．对传导影响：①治疗量无影响，高浓度抑制②对心肌缺血或室内传导有阻滞，减慢传导③对血钾降低或部分牵张除极者，加快传导。
临床应用
广谱、作用迅速、疗效显著，可治疗各种快速型心律失常;但安全范围小、不良反应多，限制了其应用。
１.辅助房颤、房扑的电复律治疗；
２.转复和预防室上性和室性心动过速；
３.频发性室上性和室性早搏。
窄谱抗心律失常药
１.只用于各种原因引起的室性心律失常。
（特别适用于危重病例，对房性心律失常无效。对室性早搏效最好，对心肌梗阻、心脏手术或药物中*（强心苷中*）所致的都可用）
２.预防室性颤动（心梗后立即使用可预防室颤的发生）
不良反应
1胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等
2心血管反应
1）低血压：阻断a-受体并抑制心肌收缩力所致；
2）各种心律失常：减慢心室内传导，引起心动过缓；“奎尼丁晕厥”
3.栓塞：心房附壁栓子脱落
4.金鸡纳反应：耳鸣,听力减退,复视,神志不清,谵妄等。
5.其它：长期可致血小板减少、出血症状。
1.重度(三度)房室传导阻滞;2.充血性心力衰竭
3.强心苷中*(地高辛);4.严重低血压。
嗜睡，眩晕，头痛，运动失调，肌震颤，惊厥，心功能不全者或肝功能障碍减少剂量和减慢滴注速度
苯妥英钠治疗洋地*中*所致快速室性心律失常的首选药。相对延长有效不应期
普茶洛尔治疗窦性心动过速的首选药。延长房室结的ERP；高脂血症、糖尿病患者慎用；反跳现象
维拉帕米治疗阵发性室上性心动过速的首选药。
腺苷主要治疗折返性室上性心动过速。延长房室结不应期
负性频率、负性传导、负性肌力：三负
窦性心动过速：Ⅱ、Ⅳ
房扑、房颤：转律用ⅠA、Ⅲ；减慢心率用Ⅱ、Ⅳ；防止复发用奎尼丁
阵发性室上性心动过速：急性发作首选维拉帕米；慢性或预防用强心苷、Ⅲ
室性早搏：首选ⅠA、Ⅲ
心肌梗死急性期：利多卡因
强心苷中*：苯妥英钠，利多卡因
心室纤颤：转律用利多卡因、普鲁卡因胺和胺碘酮
第二十章抗慢性心力衰竭药
治疗CHF药物的分类
1.强心苷类药地高辛、洋地**苷、*毛花苷K等。
2、非苷类正性肌力药米力农维司力农等
3.作用β受体药β受体激动药多巴酚丁胺、扎莫特罗
β受体阻断药美托洛尔、卡维洛尔等；
4、减负荷药
(1)RAAS抑制药ACEI卡托普利等
AT1受体拮抗药氯沙坦等
醛固酮拮抗药螺内酯
(2)利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等；
(3)扩血管药硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪
强心苷类（地高辛digoxin）
药理作用
1、正性肌力作用，提高心肌收缩时最高张力和最大缩短速率（剂量依赖），增加心输出量，不增加心肌耗氧量。机制：适度抑制Na+—K+ATP酶，增加心肌兴奋时细胞内的Ca2+量，加强心肌收缩性
2、对神经—内分泌系统的作用：直接抑制交感神经活性，增强迷走神经活性，减慢心率
3、对传导组织和心肌电生理特性的影响：自律性：窦房结降低，浦氏纤维升高；传导性：心房升高，房室结降低，浦氏纤维降低；有效不应期：心房降低，浦氏纤维降低。
4、对肾脏作用：利尿（增加肾血流量，减少钠离子再吸收）
5、对神经的影响：直接、间接兴奋脑干副交感神经中枢；抑制交感神经，NA↓
6、对激素的影响:抑制RAAS,促进心房利钠肽（NAP）分泌，恢复NAP受体敏感性→拮抗RAAS作用
7、对血管的作用：外周阻力降低
临床应用
CHF伴心房纤颤或心室率快者1、心房纤颤首选药：目的不在于停止房颤，通过抑制房室结传导使较多冲动不能穿透房室结下达心室，而隐匿在房室结中，减少心室频率2、心房扑动常用药，缩短心房的有效不应期，使房扑转变为房颤3、阵发性室上性心动过速
不良反应
胃肠反应（厌食恶心呕吐腹泻）；神经系统反应（中*信号）；视觉障碍（*视症、绿视症）；心脏*性反应中*救治：停药，静注（口服）钾盐，苯妥英钠可竞争Na+-K+ATP酶，严重者用地高辛抗体Fab片段作静脉注射，80mg拮抗1mg。
ACE抑制药/血管紧张素转化酶抑制药（卡托普利captopril）
[作用机制]：抑制ACE活性从而抑制循环或局部组织中AngI（血管紧张素I）向AngII转化，降低AngII的量。同时，减少缓激肽降解。后者通过其受体产生NO拮抗AngII。降低全身血管阻力，左室充盈压，室壁肌张力，久用仍有效，抑制心肌肥厚及血管重构。
[临床应用]：作为基础药广泛用于CHF治疗，常与利尿药地高高辛合用；高血压治疗。
AngII受体（AT1）拮抗药:直接阻断AngII与AT1的结合而发挥拮抗作用，不仅对ACE途径产生的，而且对非ACE途径（食糜酶）产生的AngII也有拮抗作用，能预防及逆转心血管的重构；
重度CHF伴高醛固酮血症宜合用螺内酯等（保钾排钠，预防强心苷类中*致心律失常有一定意义）。
第二十一章抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药
抗心绞痛药分类：
硝酸酯类（Nitrateesters）硝酸甘油；硝酸异山梨酯；硝酸戊四醇酯；单硝酸异戊酯
b受体阻断药（b-adrenergicblockers）普萘洛尔
钙拮抗药（Calciumchannelblockers，CCB）硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等(用于变异型心绞痛)
硝酸甘油（nitroglycerin）舌下含服，经皮肤给药
普萘洛尔（propranolol）
药理作用
降低心肌耗氧量：舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓；舒张大A→左室后负荷和作功↓→耗氧量↓
扩张冠状动脉：增加心内膜下供血；选择性扩张心外膜较大输送血管；和侧支循环；增加缺血区供血
降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性
保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤。释放NO，促进内源性PGI2、CGRP等物质生成和释放，直接保护心肌细胞。
降低心肌耗氧量：阻断β-R→心率↓、收缩力↓→耗氧↓；收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑→耗氧↑（总耗氧↓）
改善心肌缺血区供血:非缺血区血管阻力↑→血流流向缺血区；舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。
改善心肌代谢：改善缺血区对糖的摄取，改善糖代谢，减少耗氧；促进氧和血红蛋白的解离增加组织供氧。
临床应用
各型心绞痛：舌下含服迅速起效；稳定型（首选）;发作频繁，静滴；
急性心肌梗塞：早期应用减少耗氧量、缩小梗塞面积;
CHF：降低心脏前、后负荷。
主要用于稳定性心绞痛的治疗，但禁用于变异性心绞痛。（β受体阻断后，α受体相对占优势，易致冠状动脉收缩）
硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛更好。
对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围。
不良反应
血管扩张所引起一系列不良反应；
耐受性：可能—SH衰竭有关。可采用间歇给药法；减小剂量；补充含巯基的药物，
心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。变异型心绞痛不宜应用；宜从小剂量开始：个体差异大；停药有反跳；久用可致血脂升高。
松弛血管机制：NO激活鸟苷酸环化酶（GC）cGMP增加，cGMP依赖的蛋白激酶使细胞内Ca2+减少，血管平滑肌舒张
联合用药：
1硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧量，β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力↑。
2硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。
3β受体阻断药和CCB合用：硝苯地平+普萘洛尔
他汀类：主要降低TC和LDL
药理作用
1调节血脂：降低LDL-C＞TC＞TG,略升高HDL-C。
2非调脂作用改善血管内皮功能：抑制VSMCs的增殖和迁移；减轻炎性反应；抑制血小板聚集，抗血栓形成；稳定斑块
临床应用
高脂蛋白血症：Ⅱa型、Ⅱb和Ⅲ型；Ⅱ型糖尿病和肾病综合征致高Ch血症。
预防心脑血管急性事件：用于冠心病一级和二级预防，明显降低发病率和死亡率。
肾病综合征：调血脂及抑制肾小球膜细胞增殖，延缓肾动脉硬化。
抑制血管成形术后再狭窄。
不良反应
少而轻：少数病人出现胃肠道不适、皮疹及头痛；偶尔有横纹肌溶解症
调节血脂的机制：1HMG-CoA还原酶是合成Ch的限速酶。他汀类药抑制其活性，胆固醇合成减少；
2Ch减少阻碍VLDL的合成和释放，通过负反馈调节代偿性升高LDL-R数目和活性，使得LDL降低。
