原文起源：BoffanoP,etal.
CraniomaxillofacTraumaReconstr.;7(2):92-.
翻译整治：陈丹（重庆病院口腔颌面外科）
审校：杨凯（重庆病院口腔颌面外科）
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下颌骨髁突囊内骨折其调节办法仍存在争议。当前大多临床医生对髁突的囊内骨折仍采纳保守调节，然则手术调节越来越受莅临床医生的关心。本文讲解了髁突囊内骨折的分类、手术调节的适应症、手术入路和手术手艺等当前的进显近况。
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髁突是下颌骨骨折最少见的部位之一，其调节办法当前仍存在争议。当前大多临床医生对髁突的囊内骨折仍采纳保守调节为主，然则手术调节越来越受莅临床医生的关心。
由于泄漏、牢固困苦和面神经损伤等要素，髁突囊内骨折仍多采纳保守调节。但手术调节较保守调节能更早地复原咬合和颌骨疏通。并且，髁突囊内骨折保守调节后常涌现髁突异常，下颌升支高度低落，关节盘移位，颞颌关节功用错乱，颞颌关节强直，咬合错乱等不良恶果。
比年来，越来越多的医生开端采纳怒放弃术调节髁突囊内骨折。怒放弃术调节能够剖解复位骨断端及关节盘，能立刻复原颌骨疏通，进而避让产生关节强直。且多种手术办法已运用于复位牢固骨折，如采纳准则的接骨螺钉、可吸取螺钉、可吸取针及拉力螺钉等。因而，上面就怒放弃术调节髁突囊内骨折做一个回忆性总结。
一、分类
髁突囊内骨折分类稠密，有He、Neff和Jing等学者的分类办法，当前并未有统一的准则。但He等学者的分类办法获患有较多临床医生的认同，运用最广。He平分类法将髁突囊内骨折分为4类（图1）：
A型：骨折线经过髁突头外三分之一，同时伴随下颌升支高度的低落。
B型：骨折线经过髁突头中三分之一，不伴随下颌升支高度的低落。
C型：骨折线经过髁突头内三分之一，不伴随下颌升支高度的低落。
M型：髁突头部包罗多个骨碎片的毁坏性骨折，正常高出3个骨碎片。
依照此分类办法发觉A型骨折最少见，其次是B型，尔后是M型，而C型最少见。因而，在大多病例中，髁突囊内骨折是指骨折线经过髁突头外三分之一，具备下颌升支高度的低落的特征。
二、影象学搜检与手术前筹备
CT能够对髁突囊内骨折做出一个较明确的诊断和病情评价，接着订定出一个切确的调节设计。CT能显示出骨折产生的切确部位，骨折片的巨细和场所，且最急迫的是能通晓显示下颌升支、骨折断端、关节窝三者之间的关连。因而CT搜检是髁突囊内骨折诊断和分类的金准则。
MRI也可用于评价颞下颌关节髁突骨折后软机关的改革，譬喻关节盘移位、关节囊扯破，关节腔出血等。而髁突囊内骨折也每每伴随这些软机关的病变，因而MRI也是髁突囊内骨折诊断与评价的急迫方式之一。
着末，采纳祈望机辅佐手艺在术行举行摹拟手术以赢得更多的手术相干质料，譬喻摹拟复位牢固经过，以肯定钻孔场所与角度，牢固螺钉的长度等音信。Mimics、SimPlantTM等软件可用来告竣祈望机辅佐术前摹拟，再建髁突头部的三维图象，定位髁突骨断端，并假造复位骨折片，尽或许抵达与关节窝内残端密合。假造复位后，还能够衡量增加的髁突头宽度，以教导取舍牢固螺钉的长度和场所。
三、适应症
手术调节髁突囊内骨折的适应症在往常文件中逐年改革(表1)。但在比年来，绝敌手术调节的适应症为髁突头部外侧骨折，骨断端从关节窝脱位。其它，越来越多学者开端关心并意见手术调节，由于显然移位或脱位的骨折片会让全愈愈加困苦，或许致使潜在的颞下颌关节疾病。
相悖，大大都外科大夫不提议怒放弃术调节任何范例的童子髁突头（囊内）骨折。由于童子具备优异的关节重构本事和功用适应性更生本事。经过主动张口训练推动关节疏通能避让关节强直的产生。自然，怒放弃术调节未产生移位的或毁坏性髁突囊内骨折能否有上风，当前还存在争议。
四、手术入路
手术调节髁突囊内骨折有多种手术入路，但最罕用的耳前入路（图2）和耳后入路（图3）。
耳前入路的隐语能够安顿在耳屏前不同的地域。这类入路方法由于面神经和耳颞神经的存在骚扰，会让术区的曝露或许有限。其它，颞浅动静脉血管也屡次会碰到。因而，采纳耳前入路，术后有脸部神经损伤，显然疤痕，以及Frey归纳征的危机。
相悖，采纳耳后入路，会让面神经颞支及耳颞神经赢得更多的守护了，还能让术区泄漏更好，显现更多的髁突头部。这类办法让面神经损伤危机低落，但也有耳道狭隘，外耳异常、血管损伤、涎漏、Frey归纳征等危机。
五、手术手艺
由于泄漏、牢固困苦和面神经损伤等要素，髁突囊内骨折仍多采纳保守调节。但怒放弃术调节较保守调节而言能更早地复原咬合和颌骨疏通，以低落髁突异常，下颌升支高度缩小，颞颌关节功用错乱，颞颌关节强直等产生概率。
即使比年来提议了可采纳耳后或耳内入路手术调节髁突囊内骨折，但温习文件发觉，最罕用的依旧耳前入路。隐语正常选在颞浅部血管后方的颞颌关节区，在颞中分不时有颞浅静脉的急迫分支穿过颧弓，为了更好泄漏，大重情形会结扎该血管。这些手术入路的术后并发症紧要包罗脸部神经损伤、外耳血液轮回阻滞、出血和疤痕等。
当前多种材料已运用于髁突囊内骨折的复位牢固，如采纳准则的接骨螺钉、可吸取螺钉、可吸取针及拉力螺钉等。
首先，由于术区空间的窄小，使得骨折牢固前的复位和维持安稳显得极端急迫。正常是先用2个袖珍牵引器加骨膜剥离器泄漏髁突头，再举行复位牢固。有学者利用牙周探针定位安稳髁突内侧骨折片，再利用小钩和牙周挺复位安稳骨折。Loukota和Pilling等利用克氏针能让骨折赢得优异的安稳性。而Jones等利用螺钉复位内侧骨折片也取患有优异后果。着末，Schneider等报导在接骨螺钉永远牢固前，利用定位针襄助复位和牢固髁突内侧骨折片只要要很小的隐语就可以做到。
至于牢固的取舍，利用拉力螺钉或长螺钉牢固骨折碎片能赢得优异的安稳，也连续是最罕用的取舍。利用两个拉力螺钉能赢得更好的安稳性，但由于骨碎片体积巨细所限，并不是总能利用2个螺钉牢固。拉力螺钉手艺比年来也继续进展形成了很多改革，如无头螺钉和空腹钉系统。自然，一些学者针对不同范例的骨折也利用了各样其余的牢固办法如金属丝、旧例螺钉和/或板。
即使钛板和螺钉或许会致使骨的应力屏障而形成吸取，但利用钛金属拉力螺钉或长螺钉行接骨牢固整体上而言也算是取患有胜利。为了克复骨吸取这些弱点，有学者提议访用可吸取材料如可吸取针对髁突骨折也能抵达的安稳的牢固。可吸取接骨材料也没有二次手术的危机，如钛钉钛板在关节窝或颅底移位、错位等。
大多学者都以为髁突囊内骨折术后没须要行颌间牢固，但部份学者以为须要数周的软质饮食。而术后初期功用训练好像还存在争议。
至于软机关解决方面，多位学者以为最佳不要割断剥离髁突外侧的翼外肌，即使云云有益于骨折复位。由于割断这些肌肉会毁坏髁突的血供，可致使其缺血性坏死和吸取。着末，也有须要修理关节软机关，稀奇是关节盘和关节囊。髁突囊内骨折后，关节盘常产生前内向移位，应复原其剖解场所。因而，除了骨的剖解复位除外，无误的软机关解决在复原颞下颌关节正常功用疏通中也是相当急迫的。
六、并发症
怒放弃术调节髁突囊内骨折并发症整体较少。报导有面神经损伤等，但术后咬合错乱和张口受限极端少见。又有多数学者报导有髁突头吸取，但须要要点强调的是，无菌性髁突坏死吸取或许是创伤的后果。非手术保守封锁调节也可产生髁突吸取，乃至绝对吸取。相悖，怒放弃术调节后髁突严峻异常是少见的。
七、论断
髁突囊内骨折怒放弃术调节的关键是取舍一个适宜的耳前或耳后入路，用心剖解，避让面神经损伤，明确复位，避让割断剥离髁突头外侧的翼状肌和毁坏髁突软骨表面，着末抵达一个安稳的牢固。当前为止，还没有一种抵达共鸣的金准则牢固手艺。后续有待多核心大模范钻研。
重庆病院口腔颌面外科
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