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梁东风*烽
脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA），既往又称血清阴性脊柱关节病、脊柱关节病等，是一组互相相干的慢性炎性疾病，以脊柱、外周关节和肌腱附着点的炎症为特性。这一组疾病包含强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）、银屑病关节炎、反响性关节炎、炎性肠病性关节炎和未分裂脊柱关节炎等，AS是其代表性疾病。SpA按其紧要受累部位又可分为中轴型和外周型[1]。纤维肌痛症（fibromyalgia，FM），国内多称为纤维肌痛归纳征，是一种以浑身慢性宽泛性痛苦及显然躯体不适为紧要特性的疾病，常伴随疲钝、睡觉阻滞、晨僵以及烦闷、焦急等精力病症[2]。FM的观点和诊断准则在延续地进展和变化[3-5]，方今觉得它是由中心神经系统敏化而至的一种痛苦夸大归纳征[6]。基于不同的诊断准则和探望人群，FM在通常人群中生病率为2%~6.4%，在风湿性疾病中仅低于骨关节炎[7-9]。
SpA和FM的临床体现有许多宛如之处，均或者涌现脊柱痛苦和僵直不适、关节肢体痛苦、困乏、烦闷、睡觉阻滞等病症，这以致两种疾病在某些景况下较难判别进而涌现误诊。频年来国内把FM或烦闷/焦急的腰背痛躯体化病症误诊为SpA的景况日渐加多[10]，况且这类景况在海外也不有数[11]。但是，这两类疾病的诊疗办法差异，预后也彻底不同，因而的确判别两类疾病在临床上很重大。其余，SpA稀奇是AS患者恒久的躯体痛苦和功用受限、对预后的心绪承当以及诊疗的经济承当等时时激发烦闷和焦急[12-13]，夜晚腰背痛严峻影响睡觉原料[14-15]，这些都以致SpA简单并发FM，其产生率在12.6%~15%[16-18]，而女性则更高，可达31.3%[17]。关于此类患者，天真针对SpA诊疗的疗效不甚志愿，两种疾病同时诊疗的疗效会更好，因而的确区别出SpA并发FM在临床上也很重大。有鉴于此，本文将从SpA和FM的判别以及共病的区别两个方面打开说明。
1.SpA与FM的判别
1.1时时特性
SpA多在年老时病发，而FM在各年齿段病发率宛如[8]。SpA因而男性病发为主的疾病，个中AS男性生病是女性的3倍左右[19]。FM女性生病比例较高，遵从美国风湿病学会（AmericanCollegeofRheumatology，ACR）年FM诊断准则实行风行病学探望，女性生病率是男性的9倍左右[7]；假若遵从ACR年诊断准则订正版实行探望，女性生病率是男性的2倍左右[8]。
1.2痛苦部位和范畴
中轴型SpA起病早期更多地体现为髋部、臀深部痛苦，而跟着炎症从骶髂关节渐渐进取曼延，痛苦也渐渐在腰部、背部和颈部涌现，不过此经由时时都须要几年或更万古间。FM的腰背痛苦常累及上腰部、背部和颈部，病程中没有显然的自臀部渐渐进取进展的规律，而在病发早期便可涌现颈部和背部痛苦。
外周型SpA常累及下肢大关节以及明白的肌腱附着部位，如：膝关节、踝关节、髌腱附着点、足底筋膜或跟腱与跟骨的附着点、髂嵴、前胸壁等，累及的多为1个或几个部位，且受累部位较为停止。而FM在脊柱外的痛苦部位稀奇宽泛，包含躯干、手脚以及头部等浑身四处，并不限于关节和肌腱附着部位，体魄的各个场所如：肌肉、骨、皮肤等部位均也许涌现痛苦，痛苦部位多且不停止。
1.3痛苦性质与对不同品种药物的反响
中轴型SpA的臀部痛和腰背痛多为深部钝痛，源于关节滑膜或肌腱端炎症，在静息时炎症因子凑集，痛苦较为显然，行动后痛苦也许减弱，同时也以致晨起时腰背有显然的僵直感，对NSAIDs诊疗反响较好，也便是“炎性腰背痛”。FM痛苦的性质各类，呈各式范例的痛苦，如：刺伤、麻痛、酸痛、胀痛、游走性窜痛等，其臀部痛和腰背痛常呈酸痛、胀痛，其痛苦水平普遍不重，但酸沉不适感较为显然，没有显然的静息时痛苦加剧、行动后减弱的炎性痛苦特性，而在行动后痛苦不断更为显然。
外周型SpA累及外周关节或肌腱端附着点时时时涌现关节或肌腱附着部位红肿痛苦的炎症体现，关节腔可涌现积液；而FM的痛苦累及手脚时不会涌现红肿的炎症体现，且痛苦性质各类。
SpA的中轴和外周痛苦对NSAIDs诊疗反响均较好，稀奇是其腰背痛对NSAIDs诊疗反响尤佳；而FM的痛苦对NSAIDs诊疗反响不好，但对度洛西汀、普瑞巴林等神全心绪方面药物诊疗反响卓越[6]。
1.4伴随体现
SpA也许伴随涌现炎性肠病，即溃疡性结肠炎或克罗恩病，以及银屑病、眼葡萄膜炎，个人反响性关节炎以至也许涌现中高度发烧，而FM无尚述体现。FM在躯体痛苦除外时常存在烦闷/焦急，况且伴发烦闷/焦急的多种躯体化病症，ACR年FM诊断准则及其订正版稀奇注重这些病症在诊断中的权重，把躯体化病症的严峻水平（symptomseverity，SS）归入诊断紧要评分当中，如：疲钝感、无复原性睡觉和认知阻滞三种紧要躯体化病症，以及下腹痛苦或绞痛、头痛、肌肉痛苦、肌无力、头晕、耳鸣、胸闷、胸痛、视物不清、口干、尿频、尿急和膀胱痉挛等病症[4-5]。FM还时时伴随风湿科患者救治的烦闷/焦急患者所特有的一些躯体化病症，如：怕风怕凉、自发脊柱或关节行动时有响声、躯体反常感触（如：酸沉感、麻木感、炙烤感、虫爬感、肿胀感等）等。FM患者时时伴随睡觉阻滞，在其夜晚失眠时腰背痛的感触尤其显然，这简单被误识为炎性腰背痛，这也是临床上许多FM误诊为SpA的一个重大道理。
1.5体魄检讨
SpA行动期时时涌现Patrick实验阳性以及关节或肌腱附着部位肿胀、压痛，中晚期AS也许涌现枕壁距以及Schober实验反常。FM没有明白的炎症，因而不会涌现上述阳性体征，但也许在浑身18个压痛点部位中的部份压痛点涌现压痛[3]，但这类压痛点部分没有明白的红肿，这和SpA的肌腱端炎有所差别。须要指出的是：ACR年FM诊断准则及其订正版中不再如年准则那样把压痛点数目做为诊断根据，而是把体魄的19个停止地区往时1周内产生痛苦的数目记为布满痛苦指数（widespreadpainindex，WPI）来做为FM诊断的紧要根据[4-5]。
1.6实验室与影象学检讨
行动期SpA时常涌现CRP抬高以及ESR放慢等炎症标识物的反常，而FM的上述目标时时都时时。AS患者HLA-B27阳性率达90%[19]，而FM的HLA-B27阳性率较低，与通常人群无差别。中轴型SpA中骶髂关节、脊柱等的X线、CT和MRI等检讨时常觉察反常，稀奇是骶髂关节炎症对诊断意义很大。在经由体检的办法判别是SpA的肌腱端炎仍是FM引发的部分压痛存在窘迫的景况下，能量多普勒超声也许供给扶助，一项协商觉察运用能量多普勒超声也许在70例SpA的44%患者中检察到肌腱端的腐蚀性改动，而在24例FM中唯一8.3%的患者涌现相仿改动，这为判别两种疾病供给了新的权谋[20]。
2.SpA与FM共病的区别
SpA稀奇是AS的FM并发率很高，但两类疾病许多临床体现宛如，两者并发在临床上时时不易区别，而为做到的确区别，应深入把握两种疾病各自的临床特性，凑集AS病情行动度的评估、病情变动和诊疗反响等实行归纳解析决断。
2.1区别AS患者是不是并发FM也许经由评估其病情行动度来决断其病症是AS引发的疾病行动病症仍是FM引发的功用性病症
往常的临床协商中时常应用BathAS病情行动指数（theBathASdiseaseactivityindex，BASDAI）来评估AS病情行动度，该指数紧要基于患者主观病症，而不斟酌实验室检讨景况[21]。而FM的功用性病症较多，在AS并发FM时这些病症会显然影响BASDAI数值，协商曾经觉察运用BASDAI别离评估女性的原发性FM和SpA时，前者的积分比后者还要高，看来，经由BASDAI指数的凹凸来区别AS是不是并发FM并不适宜[22]。
频年国际SpA协会订定的AS病情行动度评分（ASdiseaseactivityscore，ASDAS）是归纳患者的腰背痛水平、晨僵延续时候、患者对病情整体评估、外周痛苦/肿胀水平及炎性行动目标（CRP或ESR）的评分办法[23]，几项协商[17，24-26]均觉察ASDAS判别AS病情行动度的才略优于BASDAI、CRP和ESR。个中，Pedersen等协商了SpA患者中ASDAS、BASDAI与炎症、血管生成、软骨及骨变换生物学符号物之间的关联，觉察ASDAS与上述符号物的关联较BASDAI更为亲近[25]。Salaffi等运用ASDAS和BASDAI对例中轴型SpA、例FM、60例中轴型SpA并发FM患者实行评估协商，觉察即使BASDAI积分与ASDAS具备相干性，但惟独ASDAS对中轴型SpA的疾病行动病症与FM的功用性病症具备充足的判别才略[17]。
因而，腰背痛水平、晨僵延续时候、外周痛苦/肿胀水平及炎性行动目标是代表AS病情行动的紧要病症和实验室目标，这是差别于因归并FM所体现出来的多种功用性病症。
2.2经由诊疗后的病情变动景况区别SpA是不是并发FM
临床上罕见到一些SpA患者经由灵验诊疗后病情安定，CRP、ESR等炎症标识物时时，但在其劳动缓和劳苦、产生负性生计事项以致情感消极时，又涌现颈背腰部、肢体等多部位痛苦，伴随僵直感、酸沉感、麻木感等，复查其炎症标识物仍在时时范畴，运用NSAIDs或抗TNF类生物制剂疗效均不睬想，患者稀奇混乱、焦急。在该种景况下，应试虑患者此时的混身痛苦等病症并非SpA自己病情行动而至，而很或者是并发的FM的体现，假若加费用洛西汀或普瑞巴林等药物后病症显然改进，则也许直接证明并发FM的决断。
3.归纳
SpA紧要体现为中轴与外周关节、肌腱附着点痛苦，FM紧要体现为混身痛苦和烦闷/焦急，两种疾病既也许自力产生也也许并发涌现。在FM患者被误诊为SpA，或当低疾病行动度SpA患者并发FM未被区别时，他们不断由于害怕致残等不良预后以致烦闷/焦急加剧，以致躯体病症稀奇严峻。其余欠妥运用生物制剂等药物诊疗，还会给患者带来不须要的经济承当。这些成分或者以致患者被迫投入一个烦闷-痛苦-更烦闷-更痛苦的恶性轮回。
为防止涌现这类景况，首先应站在生物-心绪-社会医学形式的高度深入把握两种疾病的临床特性；其次应从时时特性、痛苦部位与范畴、痛苦性质与诊疗反响、伴随体现、体魄检讨、实验室与影象学检讨几个方面实行SpA和FM的判别，稀奇应强调客观存在的“炎症”在SpA诊断上的重大价格，即：骶髂关节炎、外周关节炎、肌腱附着点炎和炎症标识物抬高级，并以此做为FM与SpA的重大判别点；结尾经由的确评估AS病情行动度和公道评释病情变动来区别两者的共病。
文件参考：
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