北京看白癜风最好的医院 http://pf.39.net/bdfyy/xwdt/糖原累积病Ⅱ型（GSDⅡ，OMIM），又称蓬佩病，是由于编码溶酶体内酸性α-葡糖苷酶（GAA），即酸性麦芽糖酶的GAA基因缺陷所致的一种罕见的遗传性代谢性肌病。GAA酶活性缺陷导致溶酶体内的糖原不能被有效降解而沉积于骨骼肌、心肌、肝脏等组织器官中，从而引起相应的临床表现。通常根据发病年龄，蓬佩病又可分为婴儿型蓬佩病（IOPD）和晚发型蓬佩病（LOPD）。该病是首个被报道的溶酶体贮积病，也是目前所知唯一属于溶酶体贮积症的糖原累积病。
一、疾病概论
晚发型又根据发病年龄分为儿童晚发型（1～18岁起病）和成人晚发型（≥18岁起病），由于本病起病隐匿，两者很难有确切的界限。很多成人LOPD的患者在确诊后追溯病史会发现他们可能在青少年期就有或多或少的肌无力症状，只是未被患者或家长所重视。IOPD患者GAA酶活性几乎完全缺乏，而LOPD患者，该酶活性呈现不同程度的降低。
目前，中国尚缺乏完整的LOPD的流行病学资料。
二、成人LOPD的临床表现
成人LOPD患者发病年龄18～70岁不等，多隐袭起病，以运动不耐受和缓慢进展的肢带肌无力和萎缩为主要表现，主要累及躯干肌、四肢近端肌群和呼吸肌，盆带肌多重于肩带肌，患者表现为仰卧起坐、上下楼梯及下蹲后起立困难，跑跳能力差。部分患者早期以膈肌、肋间肌和腹肌等呼吸肌受累为主，表现为咳嗽无力、活动后憋喘、端坐呼吸及夜间睡眠呼吸障碍，可伴有晨起后头痛、思睡等二氧化碳潴留的症状，严重者可出现呼吸衰竭甚至昏迷，患者往往因此就诊于呼吸科或收住重症监护病房。成人LOPD患者常合并强直脊柱或脊柱弯曲畸形，在疾病早期可能就诊于骨科或风湿科。
在病程晚期，患者会出现面肌、咀嚼肌和舌肌受累症状，表现为言语含混不清，进食、咀嚼和吞咽困难，但也有极少数患者在疾病早期就表现出面肌和球肌受累症状，容易漏诊，需引起警惕。
成人LOPD患者除骨骼肌受累外还可以有其他系统受累的症状。
呼吸衰竭是成人LOPD患者最常见致死原因。
推荐意见：表现为不耐受疲劳、进行性肢带肌和中轴肌无力、呼吸肌较早受累、强直脊柱或脊柱畸形的成人患者，要考虑到LOPD的可能。
三、辅助检查
（一）血清肌酶
血清肌酸激酶升高是成人LOPD的敏感指标，常轻、中度升高，但有5%的LOPD患者肌酶可正常，极少数患者在出现横纹肌溶解时可显著升高。在成人LOPD的早期，高肌酸激酶血症可能是唯一可以检测到的异常。
（二）神经肌肉电生理检查
神经传导检测多正常。针极肌电多为肌源性损害，运动单位电位时限缩短、波幅降低，可出现纤颤电位、复合重复放电和肌强直放电，后者在脊旁肌及髂腰肌检出的阳性率高。但针极肌电图正常并不能排除成人LOPD的诊断。
（三）呼吸功能检测
用力肺活量（FVC）低于预计值的80%提示呼吸功能降，低于60%可确定有睡眠呼吸障碍的风险，而低于40%预测值则表明存在持续夜间高碳酸血症的风险。建议同时检测直立位和仰卧位FVC以评估膈肌功能，仰卧位FVC较直立位下降10%提示膈肌无力，下降30%为严重膈肌无力。指端血氧饱和度监测及动脉血气分析可用于评估肺通气功能，并及早发现二氧化碳潴留［动脉血二氧化碳分压（PaCO2）45mmHg］和肺通气功能不足。
（四）肌肉影像学检查
肌肉影像可以用来评估肌肉受累的程度和分布，并有助于确定肌活检的部位，但无特异性，可选择磁共振成像（MRI）、CT和超声来评估。
（五）肌肉活检组织病理学检查
成人LOPD患者骨骼肌冰冻切片组织病理的特征性表现为伴嗜碱性颗粒聚集的空泡肌病，很大一部分高肌酸激酶血症或表现为肢带肌无力、呼吸肌无力的成人LOPD患者是首先通过肌活检病理而获取诊断的。肌肉活检也不宜作为成人LOPD的早期筛查手段。
（六）GAA酶活性检测
GAA酶活性检测是成人LOPD筛查和诊断的重要手段。
（七）GAA基因检测
蓬佩病属于常染色体隐性遗传病，发现GAA基因双等位基因突变有助于最终明确诊断，基因检测方法包括一代Sanger法靶向基因测序、高通量二代基因测序技术、全外显子测序和全基因组测序。
（八）其他检查
对于成人LOPD患者应常规筛查心脏彩超、心电图、评估心脏及颅内血管受累情况。
推荐意见：（1）临床怀疑成人LOPD患者，需行肌酶、针极肌电图、肌肉活检、GAA酶活性检测、GAA基因突变分析及肺功能检测。典型肌肉活检病理改变对蓬佩病的确诊具有重要价值，但肌活检病理未发现特征性改变不能排除LOPD可能。（2）在中国大陆LOPD中，最为常见的GAA基因突变为c.GC和c.GT。（3）一些GAA等位基因假性缺陷可造成GAA酶活性降低，但一般不低于30%。皮肤成纤维细胞GAA酶活性检测是“金标准”。
四、成人LOPD的诊断与鉴别诊断
GAA酶活性缺陷及GAA基因分析发现双等位基因致病性突变即可确诊蓬佩病。对意义未明的GAA基因复合杂合或纯合突变，则需结合GAA酶活性检测和肌肉活检组织学特征进行综合判断。对于临床、酶学和病理检查均支持LOPD的患者，即使GAA基因检测仅发现单一杂合突变或意义未明的双等位基因变异，仍应考虑LOPD的诊断。
推荐诊断流程如图3所示。
成人LOPD患者根据其临床及病理特征主要与以下疾病进行鉴别：（1）疾病早期出现呼吸衰竭应与伴早发呼吸衰竭的遗传性肌病、肌原纤维肌病、先天性肌无力综合征、杆状体肌病、重症肌无力和肌萎缩侧索硬化等鉴别；（2）伴强直脊柱或脊柱弯曲畸形应与Emery-Dreifuss肌营养不良、肌原纤维肌病、多微轴空病、肌营养不良、先天性肌病、强直脊柱综合征等进行鉴别；（3）肌肉活检病理发现空泡变性、ACP染色弥漫阳性时，应与Danon病、伴过度自噬的X-连锁遗传性肌病、伴镶边空泡的远端肌病、遗传性包涵体肌病、糖原累积病Ⅲa型、Ⅳ型、Ⅴ型进行鉴别。
推荐意见：（1）成人LOPD起病隐袭，多表现为缓慢进展的肌无力，近端重于远端，盆带肌重于肩胛带肌，躯干肌和呼吸肌较早受累，较早出现脊柱畸形、肺功能下降或呼吸衰竭。（2）LOPD实验室诊断依据包括：①肌肉活检显示伴嗜碱性颗粒聚集的空泡肌病；②GAA酶活性低于正常值的30%；③基因检测GAA基因双等位基因致病性突变，以上3项中具备任意2项证据就可以确诊LOPD。
五、成人LOPD的治疗
（一）酶替代治疗（ERT）
ERT是目前已经证明的针对蓬佩病的有效治疗方法，可以降低成人LOPD患者的病死率、改善患者的运动能力及呼吸功能。rhGAA（注射用阿糖苷酶α）可用于治疗包括IOPD和LOPD在内的各年龄段蓬佩病患者。
（二）呼吸和睡眠呼吸障碍的治疗管理
呼吸管理对于成人LOPD患者尤为重要，应每隔6～12个月监测1次肺功能，并观察有无相关并发症的发生。当出现阻塞性睡眠呼吸暂停时给予持续气道正压通气治疗。夜间通气功能不足时给予无创双水平气道正压通气（BiPAP）治疗。如果PaCO2≥45mmHg、FVC≤50%预期值、吸气负压60cmH2O，或睡眠时血氧饱和度88%持续5min，均应给予BiPAP治疗。如果上述治疗不能纠正低氧血症，可谨慎增加吸入氧浓度，并密切监测动脉血或
经皮CO2水平，预防氧诱导的高碳酸血症。
（三）运动康复治疗
患者应在具有成人LOPD管理经验的康复师指导下开展相关训练，避免由于过度训练而加重肌肉损伤。训练应循序渐进，每周训练3～5次，每次训练量为最大量的60%～75%。
（四）消化道管理及营养治疗
成人LOPD患者伴有腹痛、腹泻时可以少食多餐，有吞咽困难和胃食管反流的患者可采用经鼻胃管或经皮胃造瘘或胃空肠造瘘管进行营养支持。
（五）骨科及脊柱外科的管理与治疗
确诊后应进行血清钙、磷、镁、碱性磷酸酶的测定，并给于常规补充维生素D、钙及双膦酸盐，同时应拍摄直立位的正侧位脊柱全长X线片并进行骨密度检测。如患者站立和行走时出现脊柱弯曲畸形，建议至脊柱外科就诊，根据情况使用脊柱支具或手术治疗。
（六）治疗展望
rhGAA作为目前唯一上市的蓬佩病特异性治疗药物，仍存在半衰期短、可能出现抗rhGAA抗体、不能透过血脑屏障、费用昂贵等缺点。
推荐意见：（1）目前为止，ERT是唯一证明有效的LOPD治疗方法，且需长期使用，但对于无症状且FVC80%预测值或已终末期合并严重并发症的LOPD患者暂不建议实施ERT；（2）LOPD患者的治疗需要多学科参与，在ERT治疗的同时，科学的营养、运动和康复锻炼以及呼吸管理等同样重要。
六、成人LOPD的遗传咨询和生育指导
本病为常染色体隐性遗传病，先证者父母通常为携带者，再次生育再发风险为25%，先证者同胞兄妹应第一时间做蓬佩病筛查。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人晚发型糖原累积病Ⅱ型（蓬佩病）诊疗中国专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《中华神经科杂志》年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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