每日一药舒芬太尼的临床应用 [复制链接]

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　　舒芬太尼于年合成,是芬太尼的衍生物,在阿片类制剂中舒芬太尼的镇痛效应最强。20世纪80年代初,在欧洲和美国已开始对静脉内输注舒芬太尼麻醉的临床研究。由于对舒芬太尼的药理特性和临床应用的认识不断深入,已证实舒芬太尼在许多方面优于芬太尼,其应用范围也不断扩大。现就舒芬太尼的临床应用予以综述。

1　舒芬太尼的临床应用

临床应用舒芬太尼的剂量应由患者的具体情况而定,如年龄、体质量、个体差异、其他用药、病理状况和手术类型等。

1.1　手术前使用　作为小儿外科术前用药。Rolofs等[1]观察了25例年龄5～7岁,体质量15～20kg,行牙科手术的儿童,在手术前0.5h应用舒芬太尼20μg,复合咪唑安定0.3mg/kg滴鼻,镇静效果显著,同时可为术后提供有效镇痛,而呼吸抑制,胸壁僵硬等发生率低。在60例年龄1～6岁,体质量8～18kg拟行门诊手术的患儿中,Kinirons等[2]比较在术前单独使用舒芬太尼2μg/kg滴鼻与单用咪唑安定0.2mg/kg滴鼻的效果。结果,两种药物都可以提供快速、安全、有效的镇静效果,且血氧饱和度在术前术后均无明显的改变,仅有2例使用舒芬太尼后出现轻度的呼吸抑制,但不需处理。在成人神经阻滞麻醉前,舒芬太尼5μg复合咪唑安定1mg静脉注射,可以缓解患者的紧张情绪,同时提高患者的痛阈,便于麻醉操作。舒芬太尼5～10μg静脉注射,用于清醒经鼻腔盲探气管内插管时,与等效剂量(1∶10)芬太尼相比,镇痛效果强,且心血管及血流动力学变化稳定,呼吸抑制作用较芬太尼发生率低[3]。

1.2　手术中的使用

1.2.1　镇静镇痛　血管外科在麻醉性监护下行颈动脉内膜剥脱术时,舒芬太尼5～10μg复合丙泊酚1～3mg/(kg·h)或咪唑安定2～4mg/h静脉内持续输注时,镇痛镇静效果佳,患者能较好的配合手术操作[4]。在局麻复合镇静下行整形外科手术,舒芬太尼在负荷剂量0.1μg/kg静脉内输注后以0.1～0.2μg/(kg·h)持续静脉泵注,可以为手术提供较好的镇静镇痛效果,且呼吸抑制发生率较低,未见胸壁僵直发生[5]。

1.2.2　门诊患者的麻醉　0.12μg/kg舒芬太尼静脉推注+异丙酚静脉输注,可有效实施内镜逆行胰胆管造影的麻醉。0.1～0.15μg/kg舒芬太尼+异丙酚,也可用于无痛肠镜的诊断和治疗丙泊酚2mg/kg舒芬太尼0.1μg/kg,静脉给药,可用于人工流产手术。

1.2.3　蛛网膜下腔阻滞　5μg舒芬太尼配伍罗哌卡因腰麻可用于剖宫产手术的麻醉。5μg舒芬太尼可明显延长0.75%罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的感觉阻滞时间。

1.2.4　神经阻滞麻醉　10μg舒芬太尼配伍罗哌卡因可用于臂丛神经阻滞。

1.2.5　临床麻醉诱导维持　舒芬太尼适合各科手术的麻醉。用法用量应该根据个体反应以及临床情况的不同来调整舒芬太尼的使用剂量。应当考虑如下因素:患者的年龄、体质量、一般情况和同时使用的药物等。剂量也取决于手术的难度和持续时间以及所需要的麻醉深度。在计算进一步的使用剂量时应考虑初始用药的作用。

用药的途径和方法:静脉内快速推注给药或静脉内输注给药。用药的时间间隔长短取决于手术的持续时间。根据个体的需要可重复给予额外的(维持)剂量。成人用药:当作为复合麻醉的一种镇痛成分应用时,剂量为0.5～5.0μg/kg静脉推注或加入输液管中,在2～10min内滴完。当临床表现显示镇痛效应减弱时可按0.15～0.7μg/kg追加维持剂量(相当于舒芬太尼注射液0.2～1.0mL/70kg)。当作为单独的麻醉药用于静脉给药诱导时,剂量为8～30μg/kg。当临床表现显示麻醉效应减低时可按0.35～1.4μg/kg追加维持剂量(相当于舒芬太尼注射液0.5～2.0mL/70kg)。舒芬太尼可用于靶控输注。其他剂量的信息:在有如下疾病的患者中,如非代偿性甲状腺功能减退、肺部疾患(尤其是呼吸贮备降低的疾病)、肝和(或)肾功能不全、肥胖和乙醇中*等,其用药量应酌情给予。对这些患者,建议做较长时间的术后观察。在体弱患者和老年患者以及已经使用过能抑制呼吸的药物的患者中,应减少用量。而对那些接受过阿片类药物治疗的或有过阿片类滥用史的患者,则可需要使用较大的剂量。儿童用药:舒芬太尼用于2岁儿童的有效性和安全性的资料非常有限。用于2～12岁儿童以枸橼酸舒芬太尼为主的全身麻醉中用药总量建议为10～12μg/kg。如果临床表现镇痛效应降低时,可给予额外的剂量1～2μg/kg。

1.3　手术后的应用

1.3.1　静脉镇痛　国内张健等[6]观察舒芬太尼与芬太尼在单次静脉内输注后对腹部手术后患者呼吸与镇静镇痛的影响,当患者自主呼吸完全恢复后,分别用舒芬太尼10μg或芬太尼μg于15s内静脉输注,结果舒芬太尼组较芬太尼组对腹部术后呼吸影响小且镇静镇痛效果理想。在术后的疼痛治疗中,使用舒芬太尼0.03μg/(kg·h),持续静脉泵注,发现镇痛效果好,呼吸抑制发生率低;患者安静,无嗜睡;恶心、呕吐发生率低[5]。1μg/mL舒芬太尼,设定背景输注速度0.5mL/h,患者自控剂量1mL/次,锁定时间10min,用于开胸手术后患者自控静脉镇痛,安全、效果确切,而且副反应较少[7]。术后自控静脉镇痛效果主要在于背景剂量,剂量偏小效果不佳,使患者失去信心,剂量过大则会产生一定副作用[8]。

1.3.2　硬膜外镇痛　舒芬太尼与芬太尼在术后硬膜外镇痛的效应2剂量比为4～6∶1。舒芬太尼术后硬膜外镇痛使用的浓度据报道从0.5～2.0μg/mL不等。0.75μg/mL的舒芬太尼与0.2%罗哌卡因配伍使用时,达到了最佳镇痛效果与最少的副作用(瘙痒、镇静、眩晕和尿潴留)之间的平衡。常用的硬膜外腔镇痛剂量为:负荷剂量10～50μg舒芬太尼,随后持续注的浓度为0.5μg/mL舒芬太尼加0.2%罗哌卡因(或0.%布比卡因),输注速度的计算公式为身高的厘米数-)×0.1,单位是mL/h,硬膜外患者自控镇痛的单次剂量是l.5mL。锁定时间为6min,每4h的用药极量为45mL。加用肾上腺素不仅可以减少镇静的发生,而且可以延长舒芬太尼硬膜外镇痛的时限,这可能与肾上腺素收缩血管,减少舒芬太尼吸收入血有关。舒芬太尼硬膜外腔镇痛也可配伍应用可乐定、氯胺酮,但效果需进一步确定[9]。

1.3.3　老年患者术后镇痛　老年患者术后应用舒芬太尼静脉/硬膜外腔镇痛,采用小剂量(10μg),取得满意效果[10]。

1.4　重症监护室(intnsivcarunit,ICU)内的使用　

在ICU中,多数患者需使用呼吸机辅助呼吸,而气管内导管以及大量监护仪器的存在,常常使患者处于应激状态。医生经常需要采用镇静镇痛来解决患者的焦虑与疼痛问题。舒芬太尼在ICU的镇静镇痛中使用很广泛。Albans等[11]研究表明,当动脉血压维持稳定时,舒芬太尼对大脑的血流动力学不产生影响,不增高颅内压,可以安全应用于脑外伤患者。Conti等[12]观察到,在长时间使用压力支持呼吸模式的患者中,舒芬太尼0.2～0.3μg/(kg·h)持续静脉内输注,使镇静程度维持到Ramsay评分2～3分时,并不影响患者的呼吸功能(潮气量、分钟通气量、呼吸频率)及循环功能(血压、心率)。在新生儿ICU中,用舒芬太尼镇静镇痛时,静脉单次或持续给药均影响新生儿的脑电图变化,可以干扰早产儿大脑成熟度及神经系统预后的脑电图监测结果[13]。舒芬太尼在长时间的静脉输注后,与芬太尼相比其时量相关半衰期短,同时肝脏的清除率较高,在输注停止后,恢复较快。在比利时、医院ICU中多用舒芬太尼作长时间镇静[14]。现在由于雷米芬太尼等短效阿片药的使用,舒芬太尼在ICU的地位受到了挑战。例如,舒芬太尼0.μg/(kg·h)或雷米芬太尼10μg/(kg·h)复合咪唑安定0.1mg/(kg·h)用于长时间使用呼吸机患者中维持镇静镇痛,结果显示随着时间的延长,舒芬太尼需要减少用量,且停药后较雷米芬太尼撤机时间长[15]。

1.5　分娩镇痛　舒芬太尼椎管内用药的效价比为芬太尼的4～6倍,因此舒芬太尼比芬太尼更适合于硬膜外分娩镇痛[16,17]。舒芬太尼0.4μg/mL、0.6μg/mL分别配伍罗哌卡因(0.07%～0.12%),以10mL/min速率向硬膜外腔注入15mL,研究结果显示舒芬太尼用于分娩镇痛的适宜浓度是0.4μg/mL[18]。舒芬太尼3μg鞘内注射,腰硬联合麻醉下行分娩镇痛,取得较好临床效果。

1.6　晚期癌症镇痛　对于晚期癌痛患者,硬膜外腔持续滴注舒芬太尼,是一安全有效的镇痛方法[19]。

2　舒芬太尼与其他药物的合理配用

静脉注射舒芬太尼不仅能够降低吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度(降低安氟醚肺泡最低有效浓度78%,降低异氟醚肺泡最低有效浓度88.6%),而且可增强巴比妥类、镇痛类、苯二氮艹卓和其他中枢神经系统抑制药物等的药理作用[19]。联合应用上述药物时,均应酌情减量以防止发生苏醒延迟。肌肉松弛药可防止舒芬太尼所致的肌僵,但应选择适当的肌肉松弛药与舒芬太尼配伍,如琥珀胆碱可使心率减慢,不宜与舒芬太尼联合应用。而将维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等与舒芬太尼联合应用则对血流动力学无明显影响[20]。

3　舒芬太尼的不良反应和注意事项

舒芬太尼具有一般阿片类药物相似的副作用,主要有:①全身肌肉强直与激动中枢受体有关,但发生率低于等效剂量的芬太尼和阿芬太尼;②肌肉紧张性震挛;③呼吸抑制大多为一过性与剂量有关能够被纳洛酮迅速有效拮抗;④麻醉恢复期常发生恶心呕吐;⑤大剂量静脉应用可导致心动过缓和低血压;⑥椎管内应用时最常见的副作用是恶心、痒疹、镇静、头晕和寒颤,偶尔有尿潴留发生。值得注意的是,许多因素可影响舒芬太尼所致手术后呼吸抑制的程度和持续时间,如手术前应用阿片类药物,大剂量硫喷妥钠诱导麻醉,围手术期给予中枢神经抑制药,手术中联合应用吸入麻醉药物。舒芬太尼剂量过大或手术结束前30min追加舒芬太尼和缺乏外界刺激等。所以,合理用药是减少舒芬太尼副作用的关键[1,20]。

4　舒芬太尼的其他给药途径

动物实验表明,舒芬太尼经眼结膜表面亦可迅速吸收和达到有效镇痛浓度,而且对眼结膜的组织学无明显影响[21]。

5　使用舒芬太尼的禁忌

对舒芬太尼或其他阿片类药物过敏者禁用;分娩期间,或实施剖宫产手术期间婴儿剪断脐带之前,静脉内禁用本品,这是因为舒芬太尼可以引起新生儿的呼吸抑制;本品禁用于妊娠期和哺乳期的妇女,如果哺乳期妇女必须使用舒芬太尼,则应在用药后24h方能再次哺乳婴儿;禁与单氨氧化酶抑制剂同时使用,在使用舒芬太尼前14d内用过单氨氧化酶抑制剂者,禁用本品;急性肝卟啉症禁用;因用其他药物而存在呼吸抑制者禁用;患有呼吸抑制疾病的患者禁用;低血容量症,低血压患者禁用;重症肌无力患者禁用。

6　小　结

舒芬太尼起效迅速(1～3min),镇痛效果强,为芬太尼的7～10倍,安全性高,治疗指数,镇痛持续时间长,是芬太尼的2倍,血流动力学稳定性更优,术后苏醒快,呼吸抑制副作用持续时间更短更弱,呼吸管理简单安全。静脉、椎管内、单次、连续、靶控输注、鼻腔、眼结膜等多种给药途径,长时间输注后半衰期较短,恶心、呕吐、瘙痒等不良反应更少。是值得在临床麻醉、镇痛、ICU镇静中推广的麻醉性镇痛药。

参考文献/p>

[1]　RolofsJA,ShiptonEA,HarpCJ,tal.Intranasalsufntanil/mi2dazolamvrsusktamin/midazolamforanalgsia/sdationinthpdiatricpopulationpriortoundrgoingmultipldntalxtractionsundrgnralansthsia:aprospctiv,doubl2blind,randomizd