癫痫 [复制链接]

癫痫(epilepsy)是以持续存在的反复癫痫发作的易感性和由此引起的神经生物学、认知、心理学及社会方面后果的一种脑部疾病。癫痫发作(seizures)是指大脑神经元过度异常放电引起的突然的,短暂的症状或体征,因累及的脑功能区不同,临床可有多种发作表现,包括意识、运动、感觉异常,精神及自主神经功能障碍。

癫痫发作和癫痫是两个不同的概念,前者是指发作性皮质功能异常所引起的一组临床症状，而后者是指临床呈长期反复性发作的疾病过程。在癫痫这一大组疾病中某些类型可以确定为独立的疾病类型,即癫痫综合征(其在患病年龄、病因.发作表现.脑电图、预后等方面有其各:自独特的特点,如West综合征.Lennox-Gastaut综合征等,见后述)。

癫痫发作可表现为惊厥性发作和非惊厥性发作,前者是指伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作;而后者于发作过程中不伴有骨骼肌收缩,如典型失神、感觉性发作等。

据国内多次大样本调查.我国癫痫的年发病率约为35/10万人口,累计患病率约为4‰~‰。然而，其中60%的患者起源于小儿时期。长期、频繁或严重的发作会导致进一步脑损伤.甚至出现持久性神经精神障碍。

病因

癫痫的病因可分为三大类,包括/p>

①特发性癫痫(idiopathicepilepsy):是指脑内未能找到相关的结构和代谢异常,而与遗传因素密切相关的癫痫;

②症状性癫病(symptomaticepilepsy):指与脑内器质性病变或代谢异常密切关联的癫痫;

③隐源性癫痫(cryptogenicepilepsy):虽未能证实有肯定的脑内病变或代谢异常,但很可能为症状性者。

1.遗传因素癫痫患儿的家系调查、双生子研究、头颅影像学、脑电图分析等均已证实,遗传因素在癫痫发病中起重要作用。包括单基因遗传、多基因遗传、染色体异常、线粒体脑病等。近年来癲痫基因的研究取得了较大的进展,至少有二十余种特发性癫痫或癫痫综合征的致病基因得到了克隆确定,其中大多数为单基因遗传,系病理基因致神经细胞膜的离子通道功能异常，降低了发作國值而患病。

2.脑内结构异常先天或后天性脑损伤可产生异常放电的致痫灶.或降低了痫性发作阈值,如脑发育畸形.染色体病和先天性代谢病引起的脑发育障碍、脑变性和脱髓鞘性疾病，宫内感染肿瘤以及颅内感染中*产伤或脑外伤后遗症等。

3.诱发因素许多体内外因素可促发癫痫的临床发作,如遗传性癫痫常好发于某一特定年龄阶段,有的癫痫则主要发生在睡眠或初醒时,女性患儿青春期来临时易有癫痫发作的加重等。此外,进食过量、饥饿、疲劳、睡眠不足、过度换气预防接种等均可能成为某些癫痫的诱发因素。

分类

目前一直沿用国际抗癫痫联盟(ILAE)提出的两套分类系统/p>

①癫痫发作的国际分类(年);

②癫痫及癫痫综合征的国际分类(年)。

随着对癫痫研究的不断深入，在年、年ILAE又分别对癫痫发作、癫痫综合征的分类提出了新的建议和补充。

对癫痫发作、癫痫综合征进行正确分类有十分重要的临床意义。因为针对不同的癫痫发作类型、癫痫综合征.通常选用不同的抗癫痫药物;而且.对分析病因、估计患儿病情与预后均有重要价值。

1.癫痫发作的分类根据发作的临床表现和脑电图特征进行分类,即症状学分类,见表16-3。

2.癫痫及癫痫综合征的分类在癫痫这一大组疾病中某些类型可以确定为独立的疾病类型,即癫痫综合征,每种癫痫综合征都具有自身的特点。根据患病年龄，病因发作表现、脑电图特征、家族史、预后等诸多因素的综合材料进行分类。-年的临床研究总结已确定了三十多种癫痫综合征,具体内容可参阅神经专业书籍.本节只介绍儿童时期的几个综合征。

临床特点

1.癫痫发作的临床特点

(1)局灶性发作(focalseizures):神经元异常过度放电始于--侧大脑半球的网络内.临床表现仅限于放电对侧的身体或某一部位。

1)单纯局灶性发作:发作中无意识和知觉损害。

A.单纯局灶性运动性发作:最常见,表现为一侧躯体某部位,如面、颈或四肢某部分的抽搐;或表现为头、眼持续性同向偏斜的旋转性发作;或呈现为某种特殊的姿势发作;或杰克逊发作，即异常放电沿大脑运动区扩展,其肌肉抽动的扩展方式及顺序与运动皮质支配的区域有关，如发作先从一侧口角开始,依次波及手、臂、躯干、下肢等。有的患儿于发作后出现肢体短暂麻痹,持续数分钟至数小时后消失,称为Todd麻痹。

B.单纯局灶性感觉发作(包括躯体和特殊感觉异常):躯体感觉性发作起源于中央后回,表现为针刺感、麻木感或本体和空间知觉异常;特殊感觉性发作包括/p>

①视觉性发作:起源于枕叶巨状回,表现为视幻觉,如颜色、闪光.暗点.黑朦;

②听觉性发作:起源于颞上回后部,表现为声幻觉,如蜂鸣声.敲鼓声.或噪声感;

③嗅觉和味觉发作:多为令人不愉快的味道,起源于杏仁核-海马-额叶顶盖区。

C.自主神经性发作:极少有单独的自主神经性发作,多为其他发作形式的先兆或伴发症状,如头痛、上腹不适.上升感、呕吐、苍白潮红竖毛肠鸣等。

D.精神症状性发作:起源于边缘系统颞顶枕叶交界。单独出现的很少，多见于复杂局灶性发作过程中。表现为恐惧、暴怒、欣快、梦样状态、陌生感、似曾相识感、视物变大或变小、人格解体感等幻觉或错觉。

2)复杂局灶性发作:发作时有意识、知觉损害。多起源于颞区或额颞区。发作表现形式可从单纯局灶性发作发展而来;或一开始即有意识部分丧失伴精神行为异常;或表现为自动症。

自动症是指在意识混浊下的不自主动作,其无目的性,不合时宜,事后不能回忆。典型(颞叶内侧)自动症:如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行为或自言自语等。过度运动自动症:起原于额叶内则辅助运动区,表现为躯干及四肢大幅度不规则的运动,常在睡眠中发作,持续时间短暂.数秒至数十秒,常频繁成簇发作。

3)局灶性发作继发全面性发作:由单纯局灶性或复杂局灶性发作扩展为全面性发作。

(2)全面性发作(generalizedseizures):神经元异常过度放电始于双侧半球网络中并迅速扩布的发作,发作时常伴有意识障碍,运动症状呈双侧性。

1)强直-阵挛发作:发作包括强直期阵挛期及发作后状态。开始为全身骨骼肌伸肌或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与发绀,即强直期;继之全身反复、短促的猛烈屈曲性抽动,即阵挛期。发作后昏睡,逐渐醒来的过程中可有自动症、头痛、疲乏等发作后状态。发作期EEG:强直期全导10Hz以上的快活动,频率渐慢,波幅增高进人阵挛期的棘慢波,继之可出现电压低平及慢波。

2)强直性发作:发作时全身肌肉强烈收缩伴意识丧失,使患儿固定于某种姿势,如头眼偏斜、双上肢屈曲或伸直、呼吸暂停、角弓反张等,持续5~20秒或更长,发作期EEG为低波幅10Hz以上的快活动或棘波节律。发作间期EEG背景活动异常.伴多灶性棘-慢或多棘-慢波爆发。

3)阵挛性发作:仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直成分。发作期EEG为10Hz或10Hz以上的快活动及慢波,有时棘-慢波。

4)失神发作/p>

①典型失神发作:发作时突然停止正在进行的活动,意识丧失但不摔倒,两眼

凝视,持续数秒钟后意识恢复,发作后不能回忆,过度换气往往可以诱发其发作。发作期EEG(图16-1)全导同步3Hz棘-慢复合波,发作间期背景活动正常。

②不典型失神发作:与典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢。发作期EEG为1.5-2.5Hz的全导慢-棘慢复合波.发作间期背景活动异常。多见于伴有广泛性脑损害的患儿。

5)肌阵挛发作:为突发的全身或部分骨骼肌触电样短暂收缩(0.2秒),常表现为突然点头、前倾或后仰.或两臂快速抬起.重者致跌倒，轻者感到患儿“抖”了一下。发作期EEG全导棘-慢或多棘-慢波爆发。

6)失张力发作:全身或躯体某部分的肌肉张力突然短暂性丧失而引起姿势的改变.表现为头下垂、肩或肢体突然下垂、屈髋屈膝或跌倒。EEG发作期多棘-慢波或低波幅快活动,MEG发作期可见短暂的电静息.与EEG有锁时关系。

(3)不能明确的发作(年提出)

癫痫性痉挛:这种发作最常见于婴儿痉挛.表现为点头、伸臂(或屈肘)、弯腰踢腿(或屈腿)或过伸等动作发作常可成串出现.其肌肉收缩的整个过程大约1~3秒,肌收缩速度比肌阵挛发作慢,但比强直性发作短,由于痉挛可以持续至婴儿期后.甚至可以在婴儿期过后新发.所以用“癫痫性痉挛”这一术语更为恰当。是否应将痉挛分类为局灶性、全面性或两者兼有,目前尚不能确定。

2.常见儿童癫痫综合征

(1)伴中央颐区棘波的儿童良性癫痫:是儿童最常见的一种癫痫综合征，占儿童时期癫痫的15%~20%。多数认为与遗传相关.呈年龄依赖性。通常2~14岁发病.8~9岁为高峰,男略多于女。发作与睡眠关系密切,多在入睡后不久及睡醒前呈局灶性发作,大多起始于口面部.如唾液增多喉头发声、口角抽动、意识清楚.但不能主动发声等,部分患儿很快继发全面性强直-阵挛发作而意识丧失。精神运动发育正常,体格检查无异常。发作间期EEG背景正常(图16-2),在中央区和颞区可见棘波或棘-慢复合波,一侧、两侧或交替出现,睡眠期异常波增多.检出阳性率高。本病预后良好,药物易于控制,生长发育不受影响，大多在12~16岁前停止发作。但该病有少数变异型，表现复杂,有认知障碍,对患儿预后有一定的不良影响。

(2)婴儿痉挛(infantilespasm):又称West综合征。多在1岁内起病,4~8个月为高峰。主要临床特征为频繁的痉挛发作;特异性高峰失律EEG;精神运动发育迟滞或倒退。痉挛多成串发作,每串连续数次或数十次.可伴有婴儿哭叫，多在思睡和苏醒期出现。发作形式为屈曲型、伸展型和混合型.以屈曲型和混合型居多。屈曲型痉挛发作时.婴儿前臂前举内收.头和躯干前屈呈点头状。伸展型发作时婴儿头后仰,双臂向后伸展。发作间期EEC高峰尖律图形对本病诊断有价值(图16-3)。病因为症状性和隐源性。如遗传代谢病脑发育异常.神经皮肤综合征或其他原因所致的脑损伤。该病属于难治性癫痫,大多预后不良.惊厥难以控制.可转变为Lenox-Gastaut综合征或其他类型发作.80%-90%的患儿遗留智力和运动发育落后。

(3)Lennox-Gastautl综合征(LGS):约占小儿癫痫的2%~5%.1~14岁均可发病，以3~5岁多见。病因多为症状性或隐源性.约25%以上有婴儿痉挛病史临床表现为频繁的，形式多样的，癫痫发作.其中以强直性发作最多见.也是最难控制的发作形式.其次为不典型失神、肌阵挛发作失张力发作.还可有强直-阵挛.局灶性发作等。多数患儿的智力和运动发育倒退。约60%的患儿发生癫痫持续状态。EEG主要为1.5~2.5Hz慢-棘慢复合波及不同发作形式的EEG特征。预后不良.治疗困难.病死率约4%~7%,是儿童期最常见的一种难治性癫痫综合征(图16-4)。

(4)热性惊厥附加症:有热性惊厥史的儿童,如果6岁之后仍有热性惊厥，或者出现了不伴发热的全面性强直-阵挛发作,称为热性惊厥附加症。如果在一个家系中,既有典型的热性惊厥.还有热性惊厥附加症患者.而且还出现了热性惊厥附加症伴失神,或伴失张力.或伴肌阵挛等.称为全面性癫痫伴热性惊厥附加症.根据家系分析.目前认为热性惊厥附加症与全面性癫痫伴热性惊厥附加症是同一基因的不同表现.属常染色体显性遗传.其基因定位于染色体19q13.1或2q21-33q.上，与电压依赖性钠通道β亚单位异常有关。

诊断

确立癫痫的诊断.应力求弄清以下三个问题/p>

①判断是否为癫痫;

②若系癫痫,应进一步确定其发作类型或其属的癫病综合征;

③尽可能寻找病因。

一般按以下步骤搜集诊断依据:

1.病史与查体详细而准确的发作史对诊断特别重要。询问起病年龄、发作时的表现、是否有先兆、持续时间、意识状态、发作次数有无诱因以及与睡眠的关系、发作后状态等.还要询问出生史、生长发育史既往史、家族史。查体应仔细.尤其是头面部、皮肤和神经系统的检查。

2.脑电图检查脑电图是诊断癫痫最重要的实验室检查,如果发现棘波、尖波、棘-慢复合波等痫样波发放,不仅对癫痫的确认.而且对临床发作分型和转归分析均有重要价值。可根据需要选择常规脑电图、动态脑电图、录像脑电图检查.详见相关章节神经系统辅助检查中脑电图部分。

3.影像学检查癫痫患者做此项检查的主要目的是寻找病因.尤其是有局灶性症状和体征者，更应进行颅脑影像学检查.包括CT、MRI甚至功能影像学检查。

4.其他实验室检查根据需要选做遗传代谢病筛查基因分析染色体检查、血生化检查、脑脊液检查等。

鉴别诊断

小儿时期存在多种形式的发作性疾病.应注意与癫痫鉴别。

1.晕厥是暂时性脑血流灌注不足引起的一过性意识障碍。年长儿多见常发生在持久站立,或从蹲位骤然起立，以及剧痛劳累阵发性心律不齐家族性QT间期延长等情况。晕厥前，患儿常先有眼前发黑、头晕、苍白、出汗、无力等,继而出现短暂意识丧失.偶有肢体强直或抽动，清醒后对意识障碍不能回忆,并有疲乏感。与癫痫不同.晕厥患者意识丧失和倒地均逐渐发生，发作中少有躯体损伤,EEG正常,直立倾斜试验呈阳性反应。

2.癔症可与多种癫痫发作类型混淆:但癔症发作并无真正的意识丧失.发作中缓慢倒下，不会有躯体受伤，无大小便失禁或舌咬伤。抽搐动作杂乱无规律.瞳孔无散大.深、浅反射存在，发作中面色正常,无神经系统阳性体征.无发作后嗜睡.常有夸张色彩。发作期与发作间期EEG正常,暗示治疗有效.与癫痫鉴别不难。

3.睡眠障碍儿童期常见的睡眠障碍.如夜惊、梦魇、梦游及发作性睡病等均需和癫痫鉴别。动态脑电检查发作期和发作间期均无癫痫性放电。

4.偏头痛典型偏头痛主要表现为视觉先兆.偏侧性头痛呕吐、腹痛和嗜睡等。儿童以普通型偏头痛多见,无先兆，头痛部位也不固定。患儿常有偏头痛家族史.易伴恶心、呕吐等胃肠症状。实际上:临床极少有单纯的头痛性或腹痛性癫病患者.偏头痛绝不会合并惊厥性发作或自动症,EEG中也不会有局灶性痛性波发放。

5.抽动障碍抽动(ties)是指突发性不规则肌群重复而间断的异常收缩。大多原因不明情绪紧张时可致发作加剧,睡眠时消失。其临床上可表现为仅涉及一组肌肉的短暂抽动,如眨眼、头部抽动或耸肩等，或突然爆发出含糊不清的嗓音.如清喉、吭吭声等.或腹肌抽动、踢腿、跳跃等动作。

抽动障碍需与癫痫肌阵挛发作鉴别。抽动障碍的肌群抽动或伴发声性抽动.能被患者有意识地暂时控制,睡眠中消失,EEG发作期无癫痫样放电。

6.其他如屏气发作和儿童擦腿综合征(详见相关章节)、轻度胃肠炎伴良性惊厥、维生素D缺乏性手足搐搦等均需与癫痫鉴别。

治疗

癫痫治疗的目标:完全控制发作;少或无药物不良反应;尽量提高生活质量:癫痫是脑部的慢性病.需坚持长期治疗。为实现此目标，需要医师.家长患儿.学校、社会的共同努力，普及癫痫知识,树立抗病信心,提高治疗的依从性。

1.病因治疗如癫痫患儿有明确的可治疗的病因,应积极进行病因治疗.如脑肿瘤、某些可治疗的代谢病。

2.药物治疗合理使用抗癫痫药物是当前治疗癫痫的主要手段。抗癫痫药物的使用原则:

(1)治疗时机的选择:癫痫一旦确诊,应尽早使用抗癫痫药控制发作。治疗时机的选择不能一概而论,主要根据发病年龄、病因、发作类型及持续时间、神经系统残疾.家族史、脑电图与神经影像学特征进行综合分析后再作出决定。一般首次发作开始用药的指征:

1)发病年龄小，婴儿期起病,伴神经系统残疾,如脑性瘫痪.精神运动发育迟滞。

2)患先天遗传代谢病或神经系统退行性病变,如苯丙酮尿症、结节性硬化症等。

3)首次发作呈癫痫持续状态或成簇发作者。

4)某些癫痫综合征，如大田原综合征、West综合征.Lennox-Gastaut综合征等:

5)有癫痫家族史者。

6)伴头颅影像学CT/MRI异常,尤其是局灶性异常者。

7)脑电图明显异常者,如背景活动异常、频繁出现癫痫性放电。

存在以上一项或多项危险因素的患儿,出现再次发作或反复发作的可能性极大.故应当尽早给予抗癫痫药物治疗。若不存在上述危险因素,首次发作且症状不重.平素健康、查体无异常者，可暂不用药,但要密切观察,一-旦再次发作,将应用抗癫痫药物。对于发作频率低，发作间隔在1年以上的患儿，也不是必须用药的指征。

(2)选择合适的药物

1)按发作类型选药:见表16-4。抗癫痫药物分为广谱抗癫痫药,如丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、唑尼沙胺、氨硝西泮等,各种类型发作均可选用，多在全面性发作或分类不明时选用;窄谱抗癫痫药,如卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠等,多用于局灶性发作或特发性全面强直-阵挛发作;特殊药物,如促肾上腺皮质释放激素、氨已烯酸等,用于婴儿痉挛或癫痫性脑病。

2)选药时应考虑到药物的不良反应:如苯妥英钠可使患儿多毛、皮肤粗糙、齿龈增生、震颤、共济失调等,苯巴比妥可引起严重的镇静作用、认知损害及行为异常,故在儿科应尽量少选用。丙戊酸因其影响内分泌、代谢及肝脏功能,在2岁以下小儿及青春期女性患者选用时应斟酌利弊。卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、拉莫三嗪、苯巴比妥可致过敏性皮肤黏膜损害,应用时要慎重且密切观察.尤其是对于过敏体质的患儿。

3)对于肌阵挛发作、失神发作、失张力发作选药应慎重:如卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴比妥(大剂量)可诱发或加重上述3个发作类型。

(3)单药或联合用药:为了避免多药联合时产生的药物之间相互作用或增加药物*性,尽量采用单药治疗。近60%的病例仅用一种抗癫痫药物即能控制其发作。但经2~3种单药合理治疗无效，尤其是难治性癫痫或多种发作类型的患儿,应考虑2~3种作用机制互补的药物联合治疗。抗癫痫药物主要作用机制见表16-5。

(4)用药剂量个体化:因药物代谢存在个体差异,用药应从小剂量开始,逐渐增加剂量.直至达有效血药浓度或最佳疗效时为止。一般经5个半衰期的服药时间可达该药的稳态血浓度。

(5)坚持长期规则服药:每日给药次数视药物半衰期而定.合理用药能够使60%-80%的患儿得到发作完全控制，再维持治疗2~5年或动态脑电图正常方可考虑减量,又经6-12个月的逐渐减量才能停药。不规则服药、停药过早、婴幼儿期发病、EEG持续异常以及同时合并大脑功能障碍者.停药后复发率高。青春期来临易致癫痛复发或加重.故要避免在这个年龄期减量与停药。对发作不能得到理想控制者,需恰当的调节药物.治疗时间更长.甚至终身服药。

(6)定期复查:密切观察疗效与药物不良反应。除争取持续无临床发作外,至少每年应复查一次动态EEG.针对所用药物的主要副作用,应定期监测血m、尿常规,肝、肾功能等.尤其在用药初期、联合用药、病情反复或更换新药时,并且应监测血药浓度。

3.手术治疗主要针对经合理规范的抗癫痛药物治疗其疗效不佳者,约占20%~25%属于难治性癫痢，其中有部分患儿可考虑手术治疗。做好术前评估.选择好手术适应证是决定术后疗效的关键。如因颞叶病灶致癫痫难治而行病灶切除,术后约67.9%发作完全停止,24%有不同程度的改善其他手术方式包括非颞叶皮质区病灶切除术、病变半球切除术、胼胝体离断术、软脑膜下皮质横切术以及迷走神经刺激术等。

4.生酮饮食疗法对一些难治性瘊痫有效。

癫痫持续状态

凡一次癫痫发作持续30分钟以上,或反复发作而间歇期意识不能恢复超过30分钟者.均称为癫痫持续状态(SE).各种癫痫发作均可发生持续状态.但临床以强直-阵挛持续状态最常见。SE是临床急症之一,严重者还有脑水肿和颅内压增高的表现.需及时处理。如果SE时间过长，可造成不可逆的脑损害甚至死亡。即使积极抢救.病死率仍达3.6%。突然停药、药物中*、感染或高热等是癫痫持续状态的常见诱因。

癫痫持续状态的急救处理:

1.尽快控制发作，首选苯二氮草类快速止痉药.如地西泮.每次剂量0.3-0.5mg/kg.一次总量不超过10mg(婴幼儿≤2mg),静脉推注,速度不超过1~2mg/min(新生儿0.2mg/min):大多在1~2分钟内止惊。必要时1/2~1小时后可重复1次,24小时内可用2-4次静脉注射困难时用同样剂量经直肠灌入。静脉推注中要密切观察有无呼吸抑制。与地西洋同类的有效药物还有劳拉西泮、氯硝西泮、咪达唑仑等。此外,苯妥英钠、苯巴比妥都属于抢救SE的第--线药物,其作用各有特色，可单独或联合应用。

2.保持呼吸道通畅，吸氧,必要时人工机械通气。

3.保护脑和其他重要脏器的功能、防治并发症主要包括:生命体征临测.监测与纠正血气、血糖、血渗透压及血电解质异常,防治呼吸循环衰竭或颅内压增高，脑疝。

4.发作停止后,给予抗癫痫药物以防复发。

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