北京哪里治白癜风 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html《中医临床学》内科之颤证篇
颤失充、肢体筋脉失控而发生以头部或肢体摇动、颤抖，不能自制为主要临床表现的病证。病位在筋脉，涉及肝、脾、肾、脑诸脏腑，病机为髓海失充，筋脉失荣，肢体失控。以肝风内动为主，并与气血不足，肝阳、痰热、瘀血、肾精亏虔相关。病性总属本虚标实。流行病学研究认为许多因素可以增加本病的易感性，例如杀虫剂、除草剂、一些工业或农业废物，以及人们的居住环境都可能与之有关。本病与遗传因素有一定关系，患者中5%~10%有家族史，表现为常染色体显性遗传。相当于西医的帕金森病、肝豆状核变性、小脑病变的姿势性震颤、特发性震颤、甲状腺机能亢进等。
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病因病机
颤病多由“风”起，而风之成因不一，其中以阴虚阳亢，肝阳化风及血虚生风，痰热生风为多。
(一)肝肾阴亏，筋脉失养肝藏血，肾藏精，若摄生不慎，或疾病所伤，肝肾阴虚，精血俱耗，以致水不涵木，风阳内动，木火上冲，头摇身颤。肝藏血主筋，若肝血不足，筋脉失养，拘急时作，震颤乃发。
(二)气虚血少，筋失濡养多因思虑劳倦或饮食失节，伤损心脾，以致气血不足，不能荣于四末，血虚生风，筋脉润动而成颤振。
(三)五志过极，热痰动风五志过极皆可化火，其木火过盛而克脾土，脾为四肢之本，故见四肢颤动;若风木火盛而脾虚，则不能运化津液，津液不行，痰湿停聚，风痰邪热，阻滞经络，亦可发为。
另外，头部外伤，瘀血停留，亦可导致脉络失养，筋挛而成震颤。
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2
诊断依据
(一)、临床表现
1、症状
震颤：为首发症状，多由一侧上肢开始，然后扩展到同侧下肢，渐及对侧上下肢，上肢一般较下肢明显，静止时较随意运动时明显，精神紧张时加剧，睡眠时震颤一般消失。
强直：表现为伸肌和屈肌的肌张力都增高，在肢体做被动运动时，增高的肌张力始终保持一致，称为铅管样强直。如患者合并有震颤，则出现齿轮样强直;因肌肉强直，可出现头部前倾、躯干俯屈及面具脸等表现。
运动障碍：上肢肌强直，使患者上肢不能做精细动作，表现为书写困难，写字过小症;走路以小碎步前进，越走越快，呈慌张步态;上肢的协同摆动较正常人慢，甚至消失;因口、舌、腭及咽部肌肉运动障碍，使唾液不能自然下咽，可出现大量流涎及食物无法下咽、语言不清。
其他：包括自主神经功能紊乱，如多汗、顽固性便秘等;精神症状，如痴呆等。
2、体征：临床以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。
(二)、理化检查
1、生化检查：采用高效液相色谱法(HPLC)，可检测出患者脑脊液及血液中高香草酸(HVA)含量降低。
2、功能显像检查：采用正电子发射断层扫描(PET)或在脑单光子发射计算机断层扫描(SPECT)与特定的放射性核素检测，可发现患者脑内多巴胺转运载体(DAT)功能下降。
3、左旋多巴试验：患者在24小时内停用所有与帕金森病治疗有关的药物;在试验前30分钟及试验开始前各进行一次评分;早上患者先排大小便后，口服~mg美多巴;服药后45—分钟内反复测患者功能分级;病情改善25%者为阳性。
4、madoparDM试验：madoparDM(弥散型)吸收快，很快可达有效的血药浓度，短时间内能确定患者对左旋多巴的反应。
(三)、诊断要点
1、主要以肢体及头部摇动、颤病，甚至不能持物为特征。静息时震颤为著，恼怒或情绪激动时加剧，夜眠展颤消失。病情轻者仅头摇，重者头部震摇较剧，肢体震颤不已，不能自行进食，手不能持物、拧毛巾、用筷勺和系绳，足不能步，生活不能自理。伴有烦躁，忧郁，多汗，大便秘结难排。多见于中老年人，男性稍多于女性，起病缓慢，逐渐加重。
患者必须存在下列2个以上的主要特征：静止性震颤(节律性，每秒4—7次);齿轮样或铅管样肌强直;运动迟缓或减少;姿势性反射障碍;至少包括静止性震颤或运动迟缓中一项。
2、患者的帕金森病症状和体征不是由于脑外伤、脑肿瘤、病*感染、脑血管病或其他已知的神经系统疾病，以及已知的药物和(或)化学*物所引起。
3、患者排除下列体征：明显的眼外肌麻痹(如核上性共视障碍)、小脑体征、锥体系损害、肌萎缩及体位性低血压的现象。
4、患者的症状和体征在初发时或病程中有不对称性的表现。
5、起病为逐渐缓慢发生并呈进行性加重。
6、左旋多巴制剂治疗有效。
(四)、鉴别诊断
瘛疭：多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，症见手足屈伸牵引，伴发热、神昏、两目上视，头、手颤动;而颤病为一类慢性疾患，以头部、肢体摇动、颤抖为主要临床表现，一般无发热、神昏及其他特殊神志改变，手足颤抖而无抽搐牵引。
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3辨证论治
颤病多见于中老年人，因于肝脾肾阴精气血虚损，虚风内生所致。病位主要在肝、脾、肾、脑，总属本虚标实证。本虚者脏腑功能减退，精血亏虚;标实者有风、痰、瘀、火诸端。初期多以实邪表现为主，随病程的延长，本虚之象逐渐加重，治疗以虚实并治为则。以理气活血，通络息风;清化热痰.息风潜阳;益气养血，息风通络;滋补肝肾，养阴息风为法。
(一)阴虚风动证
证候：头摇肢颤，不能自止，肢体拘急强直，腰膝酸软，头晕耳鸣，耳鸣，头晕头胀，口干舌燥，或面红,急躁易怒，焦虑心烦，或项强不舒，痰多，便秘，舌质红，少苔或苔*，脉弦、弦细或弦数。
治法：滋补肝肾，平肝息风。
方药：六味地*丸合天麻钩藤饮加减。
熟地*24g,山药12g,山茱萸12g,茯苓9g,牡丹皮9g,泽泻9g,天麻I2g,钩藤12g,石决明30g,牛膝15g,*芩12g，龙胆草15g,夏枯草15g，竹沥10ml,天竺*10g，大*10g，全蝎6g，蜈蚣3条，僵蚕10g，地龙10g，甘草6g。
(二)痰热动风证
证候：神呆懒动，形体稍胖，头或肢体震颤，胸脘痞满，头晕或头沉，咯痰色*，小便短赤，大便秘结，舌质红或暗红，舌苔*或*腻，脉弦滑。
治法：清化热痰，息风止颤。
方药：导痰汤合涤痰汤合*连温胆汤加减。
胆南星6g,*连5g,竹茹10g,枳实10g,厚朴10g,钩藤15g,天麻10g,*芩10g,川牛膝15g,栀子15g,益母草15g，火麻仁15g,茯苓15g,茵陈30g，鸡内金15g,焦神曲15g，石决明30g,菊花10g，全蝎6g，蜈蚣3条，僵蚕10g，地龙10g，甘草6g。
(三)气血不足证
证候：筋脉拘急震颤，面色无华，神疲乏力.动作困难，自汗头晕，纳差便溏，舌淡苔白，脉细。
治法：益气养血，息风止颤。
方药：归脾汤合天麻钩藤饮加减。
*参30g,茯苓15g,白术15g,*芪45g,当归12g,白芍30g,熟地*30g,天麻15g,钩藤15g,石决明30g,桑寄生12g，陈皮5g,枳壳10g，浮小麦30g,麻*根10g，砂仁6g(后入),木香10g(后入),焦神曲I5g，桑寄生12g,杜仲15g，鸡内金15g，全蝎6g，蜈蚣3条，僵蚕10g，地龙10g，炙甘草6g。
(四)阳虚风动证
证候：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏，舌淡苔薄白，脉沉细无力。
治法：补肾助阳，温煦筋脉。
方药：地*饮子加减。
附子10g,肉桂6g,巴戟天15g,肉苁蓉15g,熟地*20g,麦冬12g,白芍30g,龟甲12g，鳖甲12g,五味子9g,干姜10g,肉豆蔻10g，远志6g,柏子仁15g，全蝎6g，蜈蚣3条，僵蚕10g，地龙10g，炙甘草6g。
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4
临证权变
本病多原发于中老年人，亦可由其他疾病引起震颤。一股较为难治，但应具体分析，对于震颤证的脉象，有助于判断预后。其脉小弱缓滑者为佳;虚大急疾者预后欠佳。沉伏涩滞者为痰湿结滞之象。若久病而脉反实大，暴病脉反弱小者，皆为难治之象。
(一)、老年震颤，属阴血亏虚，不能制火者用定振丸治之，有一定疗效。药物有生地、熟地、当归、白芍、川芎、*芪、防风、细辛、天麻、秦艽、全蝎、荆芥、白术、威灵仙等(方见《临证备要》)
(二)震颤属风痰上扰，蒙闭心窍者，治宜清心化痰，芳香开窍，可用化痰透脑丸。药有制胆星25克，天竺*克，煨皂角5克，麝香4克，琥珀50克，郁金50克，清半夏50克，蛇胆陈皮各50克，远志肉克，珍珠10克，沉香50克，石花菜克，海胆50克，共为细末，蜜为丸，每丸重约6克。每服1丸，日服3次，白开水送下。
另外，猝然发作头摇不能自制，或兼胸胁满闷不适者，可用小柴胡汤去人参，加防风、桑寄生、钩藤等药治之。
调护
颤病患者要使其保持心情愉快，避免忧思郁怒等不良的精神刺激;饮食宜清淡。不宜甘肥厚味，此外，适当参加一些力所能及的体育活动，如气功、太极拳、体操等，不惟可以增强体质，对于预防颤证亦有积极意义。
应用例案
例一、张XX,男，40岁。
初诊：年5月2日。头摇不定，不能自主，时伴手颤已历四年。先后在XX等医院治疗，诊为帕金森氏综合病，屡经服中西药物均无疗效。舌质红、苔薄白、脉象弦而迟弱，此乃肾阴不足，肝风内动之由，应用滋阴、潜阳，熄风为法。
处方：生地25克，生牡蛎30克，生石决30克，紫石英30克，鳖甲12克，白芍12克，僵蚕12克，天麻10克，钩藤15克。
二诊：年5月11日，服上方药六剂，头摇手颤基本控制。守上法去天麻，僵蚕，加制首乌30克，龟板30克，全蝎3克，连服二十剂，诸症均消。(董建华医案五则湖北中医杂志》;6)
按：本例之震颤经现代医学诊断为震颤麻痹，根据证情重在治肝，潜阳，熄风，重用牡蛎，石决明、紫石英重镇潜阳，天麻，钩藤、僵蚕平肝熄风，地*、白芍、首乌、鳖甲滋养肝骨，标本同治而愈。
例二、王XX，女，52岁，门诊号77/。
初诊：年3月10日，主诉：左手足震颤已八年。病史：起病于年，震颤先自左上肢开始，以后发展至左上下肢震颤抖动，但以手指震颤最严重，行走时关节活动有阻
力。在xx医院神经科诊治，服用各种中西药物，未见显效，转来我院门诊。
诊断：震颤麻痹?(帕金森氏病)。
医案：左手足震颤，不能自主，行动缓慢，振振摇摇，纳谷不佳，睡眠不酣，口干便坚，脉弦细，苔薄腻，质偏红，震颤麻痹着，筋之病也。肝主筋，肝血充盈，才能淫气于筋，筋之病故属肝与血也。治拟平肝柔肝、养血熄风。
生熟地各12克，全当归9克，赤白芍各9克，花龙骨30克先煎，生牡蛎30克先煎，珍珠母30克先煎，生*芪12克，潞*参12克，制首乌12克，枸杞子9克，川石斛12克，怀牛膝12克，单桃仁9克，藏红花6克，玄滑石18克，仙灵脾18克。
疗效：上方加减，服至年6月以后，左下肢震颤已明显好转。(《临证偶拾》)
按：本例重在平肝柔肝，养血熄风，方中用龙骨、牡蛎、珍珠母平肝;当归、赤白芍柔肝;生熟地，枸杞子、石斛养肝;用首乌配合当归、熟地、芍药，桃仁，红花等补血活血药，与平肝。养肝药同用，以祛风、熄风。
文献摘录
《证治准绳?杂病》：“颤，摇也，振，动也，筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”
《类经?疾病类》：“掉，摇也，风主动摇，木之化也，故属于肝，其虚其实，皆能致此。”
《张氏医通卷六》：“颤振与瘈疭相类，瘈疭则手足牵引，而或伸或屈，颤振则但振动而不屈也，亦有头动而手不动者。盖木盛则生风生火，上冲于头，故头为颤振，若散于四末，则手足动而头不动也。”
《医学纲目》：“风颤者，以风入于肝脏，经络上气不守正位，故使头抬面摇，手足颤掉也。”
主编：郑伟达
副主编：郑发榕
校正：郑东英
编辑出版：符鑫
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