“心碎综合征”是何方神圣？虽然名字听着很扯，但确实很常见。心碎综合征一般是指在长期焦虑抑郁状态下或者突发悲痛的情况下出现的左心室功能衰竭。临床医学一般认为心碎综合征很多情况下是急性发病，表现出类似于急性冠脉综合征的症状，但造影往往提示冠脉通行良好，伴有心室收缩障碍（球形扩张，图1）。虽然导致心碎综合征的机制尚不完全清楚，但已有研究指出心碎综合征患者血浆儿茶酚胺水平显著高于常人（图2）。也有不少研究从分子生物学、细胞生物学角度将其窥见一斑。
图1：心碎综合征患者急性期心室尖出现明显球形扩张（A），而在慢性期则逐渐恢复正常形态（B）
图2：可见患有心碎综合征的人群血清儿茶酚胺水平（红色）显著高于常人（蓝色）
从分子和细胞生物学角度，长期焦虑或骤然悲痛等压力情绪可以导致心肌细胞应激，损伤衰竭，表现为心碎综合征（图3）。交感神经兴奋分泌去甲肾上腺素（NE）等儿茶酚胺，通过心肌细胞βAR受体（G蛋白偶联受体）-cAMP通路介导的信号转导导致心肌细胞收缩加强。同时交感神经也可作用于窦房结，加快心率。分泌出去的去甲肾上腺素通过NET通道蛋白返回交感神经突触胞内（再摄取）以便再次分泌。而突触膜上的β2AR以及α2AR可以和NE分别形成正、负反馈通路控制囊泡外泌过程。该通路受GRK2激酶调控。同理，位于突触膜上的AT1R受体（血管紧张素I受体）也可以促进NE囊泡外泌。在机制上，G蛋白类受体下游通路可以调控胞内钙离子水平进而作用于囊泡外泌以及肌纤维收缩等生理过程。在肾上腺髓质中，除了β2AR和α2AR外，乙酰胆碱（Ach）受体在配体刺激下通过下游通路促进肾上腺素（Epi）外泌进入外周血循环，以同样机制作用于血管平滑肌和心肌细胞，增加血通量。
图3：心脏、自主神经系统和肾上腺髓质三系统的互作模式图
肾上腺素受体可以分为α、β两大类。其中α1、α2和β因为偶联的G蛋白种类不同，介导的下游通路也不一样（图4）。α1型受体可以通过对磷脂酶PLC的活化上调胞内钙离子浓度促进神经递质的囊泡外泌。而α2受体一方面通过阻滞钙离子堆积而抑制囊泡外泌，一方面通过抑制腺苷酸环化酶的作用而产生与β受体相反的作用（收缩平滑肌）。而β受体虽然也可以细分为3个亚型，但作用却大体类似，都是通过腺苷酸环化酶的激活产生第二信使cAMP进而促进心肌细胞收缩、血管平滑肌舒张。这也是为什么虽然β受体阻滞剂可以通过降低心肌细胞耗氧量而用于各种心绞痛的保护，却不能用于治疗冠脉痉挛导致的变异性心绞痛。原因在于β受体可以介导冠脉舒张，受到拮抗后反而会起到相反的作用。
图4：三种肾上腺素受体通过不同的G蛋白亚型介导不同通路，进而发挥不同甚至是相反的生理作用
针对长期慢性焦虑抑郁等情况，5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如度洛西汀、文拉法辛）等是常见的治疗药物，原理就在于抑制突触对NE等儿茶酚胺的再摄取，减少对受体细胞的反复刺激，缓解躯体症状。同时伴有心率加快等神经官能表现的，常施用β受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔）选择性拮抗NE及Epi对心肌和平滑肌细胞βAR的结合。血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂（如替米沙坦）也是通过抑制血管紧张素合成，起到降低血压的作用。在发生急性血管痉挛（平滑肌痉挛）等情况时，常用钙离子拮抗剂，阻止胞外钙离子内流，其根本原因也是利用上述机制，缓解肌肉紧张收缩状态，消除痉挛，常见于冠脉痉挛、血管痉挛、消化道平滑肌痉挛（胃肠痉挛常用匹维溴铵）和宫缩的急救中，也常用于老年人高血压的治疗（如硝苯地平）。
那么，心碎综合征的主要表现有哪些呢？正如前面所提到的，心碎综合征的早期表现和急性冠脉综合征（也就是冠心病急性发作，或者是民间广为流传的“心脏病发作”）比较类似。有研究统计概括了二者的发病群体、年龄、症状表现以及心电图变化等对比（图5），指出心碎综合征更容易发生在女性身上，且发病前大多伴随压力应激，如悲痛、急性焦虑等。在症状上，心碎综合征和急性冠脉综合征都会表现出胸痛、呼吸困难、心悸等。
图5：心碎综合征和急性冠脉综合征在发病群体、发病诱因、症状及心电图表现上的对比
而无论是心碎综合征还是急性冠脉综合征，在临床上的鉴别总是十分困难的。二者在心电图变化上均可表现出ST段抬高、T波低平或倒置，而心碎综合征还会出现QT间期延长，并在极少数情况下表现为正常心电图。曾有研究针对心电图变化对二者进行抽样调查，发现在ST非抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST非抬高型心碎综合征（NSTETC）入院后心电图表现中，NSTETC表现出更大程度和更大范围的T波倒置，同时伴有更明显的QT间期变化（图6），而当两种疾病均表现为ST抬高时，心电图指征将不足以鉴别两种疾病。这一结果提示NSTETC在发病后相比较于NSTEMI更易出现明显的心室复极向量方向逆转，与更强有力的心室内膜肌在应激情况下更易发生急性机械损伤的猜想相吻合。
图6：NSTEMI和NSTETC在心电图T波倒置及QT间期变化上的对比
总之，当出现胸痛、胸闷、呼吸困难等症状的时候，一定要做到及时就诊。虽然心碎综合征整体预后较好，但切不可贸然诊断，要在专业医师指导下排除其他器质性疾病。最后让我们用一张ST非抬高型心碎综合征的典型心电图（图7）结束今天的科普吧！
图7：NSTETC的典型心电图表现，在入院后逐渐呈现明显的T波倒置
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参考资料：
Pelliccia,F.,Kaski,J.C.,Crea,F.,Camici,P.G.().PathophysiologyofTakotsubosyndrome.Circulation,(24),-.
Adrenergicreceptor.Retrievedfrom
