皮肤白癜风专家 http://baidianfeng.39.net/a_yufang/171218/5941903.html心衰出院前和易损期是优化治疗的关键时机
流行病学研究显示：目前我国心衰患病率达1.3%，即大约有万心衰患者[1]，其中缺血性心衰的比例超过50%[2]。“易损期”是指心衰出院后的2～3个月内，口服药逐渐优化剂量的阶段，患者的死亡率和再住院率可分别高达15%和30%[3-4]。这一时期，许多患者血液动力学和临床状态尚不稳定，可伴有静息心率增快、血压偏低等，若管理不善，易出现症状加重，甚至恶化为急性心衰。58%的患者在出院前心功能NYHAⅢ-Ⅳ级，心衰症状控制不佳[5]。因此国内外心衰指南均强调出院前和易损期心衰管理，包括优化出院前后的口服药物治疗，坚持健康生活方式，加强监测和随访等，以改善易损期心衰症状与预后[3,6-8]。
易损期心衰患者的治疗困境01基于“金三角”的心衰治疗对预后的改善依然不足
临床数据显示，即使在使用β受体阻滞剂与RAAS抑制剂的心衰患者中，1年死亡率仍超过20%[9]。在严格使用“金三角”药物的随机对照研究中，缺血性心衰的年均心血管死亡率仍高达8.1%[10]。因此，为进一步改善心衰患者的临床症状，降低再住院率与死亡率，仍需优化心衰，尤其是心衰易损期的管理策略[5]。
02易损期心率管理依然不佳
既往多项研究已经证明[11-12]控制心率对优化心衰易损期与长期管理的临床价值。通过降低心率既能够缓解心衰症状，也能改善临床预后[21-23]（图1）。中国心衰指南推荐：心衰患者心率控制目标为60次/分左右。对于合并LVEF下降的慢性心力衰竭的稳定性冠心病患者，根据中国稳定性冠心病指南，可将心率控制在55~60次/分[3,20]。
图1持续心率升高促进症状恶化与心血管事件风险增加的机制
由于易损期β受体阻滞剂使用并不充分[13]，心衰患者出院及门诊心率控制均不理想。China-HF研究显示[2]，我国心衰患者出院平均心率为83次/分，β受体阻滞剂使用率70%，平均剂量不到目标剂量的20%。QUALIFY研究显示[14]，我国心衰患者门诊平均心率为78次/分，也控制不佳。
03β受体阻滞剂在易损期的应用受到诸多限制
β受体阻滞剂在易损期临床应用不足，与其药理学作用特点，患者血压、心功能、合并疾病、不良反应等多种因素相关。中国心衰指南指出[15]，β受体阻滞剂治疗心衰的生物学效应需持续用药2~3个月才逐渐产生，初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰。SHIFT研究显示[16]：我国心衰患者未使用β受体阻滞剂的原因为低血压或头晕（41.3%），慢性阻塞性肺病或哮喘（30.4%）、心功能不耐受（15.2%）；β受体阻滞剂未达靶剂量的原因为乏力（45.8%）、低血压或头晕（47.5%）、心功能不耐受（14.1%）。
从易损期开始，伊伐布雷定是β受体阻滞剂的“好搭档”01伊伐布雷定显著改善易损期心衰症状，提高LVEF，降低再住院率。
伊伐布雷定为特异性的窦房结If通道抑制剂。OPTIMIZE研究显示[11]，心衰患者出院前联合伊伐布雷定，治疗1个月，可显著降低心衰失代偿症状与住院的发生率（1.53%vs8.57%P=0.）；并显著提高LVEF（5%vs0%P=0.）。
BEAUTIFUL研究超声亚组分析[17]纳入例缺血性心衰患者，与常规治疗（包括β受体阻滞剂）+安慰剂组相比，常规治疗+伊伐布雷定治疗12个月，显著降低左室收缩末期容积指数，提高左室射血分数。（图2）。
图2伊伐布雷定显著改善缺血性心衰患者左室重构与左室射血分数
02
伊伐布雷定与β受体阻滞剂联合具有协同互补作用，有助于β受体阻滞剂剂量上调。
研究发现，慢性心衰患者使用伊伐布雷定可以在降低心率的同时，增加每搏输出量，最大增幅可达51%，在应用早期即可改善心功能，从而也能够使患者更好的耐受β受体阻滞剂剂量的上调[18]。
在真实世界中，伊伐布雷定对于缺血性心衰患者的疗效如何呢？医院的一例病例很有代表性。
病例作者：医院陈海敏
病例简介：一例45岁的男性患者，因反复活动后胸痛、气促1年余，加重1月余入院，诊断为：冠心病，三支病变（缺血性心肌病、心功能NYHAIII级）、2型糖尿病、高脂血症。
治疗过程：
患者入院时心率（76次/分）、血压偏低（98/65mmHg），入院后使用比索洛尔及伊伐布雷定2.5mgbid等治疗；患者因费用问题无法接受外科手术，故行PCI，于前降支植入1枚支架，出院时心率为65次/分，出院带药为比索洛尔及伊伐布雷定5mgbid等。
出院1个月后随访，患者心功能明显改善（NYHAⅡ级），心率降为56次/分、血压/67mmHg，左室射血分数（LVEF）由入院时28%提升至32%。患者3个月后入院行第二次PCI术，于右冠植入2枚支架，术后1年复查，LVEF提升至54%。（图3）
图3左室舒张末期内径和LVEF随治疗时间而改善
病例点评：此缺血性心肌病患者住院时心功能差、心脏明显扩大、心率增快而血压偏低。入院后即开始联合使用伊伐布雷定。一方面伊伐布雷定在降低心率的同时，可延长舒张期时间，改善冠脉灌注；另一方面可增加每搏输出量，且无负性肌力、负性传导作用。对于合并有心衰的心肌缺血患者，早期β受体阻滞剂和伊伐布雷定联合治疗，可以很好的降低患者心率，改善心功能。此外，多项研究提示，血压较低可导致不良预后。根据年欧洲高血压指南，对于合并高血压的HFrEF患者，血压不宜低于/70mmHg[19]。从此病例中可见，联合伊伐布雷定治疗对患者血压无明显影响。
综上所述，β受体阻滞剂与伊伐布雷定是心衰优化管理中的“好搭档”。β受体阻滞剂是易损期心率管理的基础选择，但应用过程中需综合考虑心功能、血压、合并疾病等临床情况。联合伊伐布雷定可有效控制心率，改善心功能，改善心脏重构，而不影响血压，且有助于上调β受体阻滞剂剂量，有助于患者平稳渡过易损期。（作者：医院董吁钢教授）
参考文献
1.EurJHeartFail,,21(11):-.
2.JCardFail.;23(12):-.
3.中华心血管病杂志.;46(10):-.
4.NatRevCardiol.;12(4):-9.
5.MedJAust.,18;(11)-.
6.Circulation.;:e-e.
7.EurJHeartFail.;17(6):-58.
8.JAmCollCardiol.,15;74(15)-.
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