四月起,医保个人账户新增共济功能 [复制链接]

今年4月起

我区职工基本医疗保险参保人员

“个人账户”资金使用范围将扩大

以前“个人账户”资金只能参保人员自己使用

今后

“个人账户”有了“共济”功能

资金可通过家庭共济方式

按规定支付参保人员配偶、父母、子女

在定点医疗机构和定点零售药店

发生的由个人负担的医疗费用

资料图片。来源：新华网

日前，《*维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（简称《办法》）印发，今年，我区将进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，同步推进建立普通门诊统筹和改革个人账户这两项工作，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

自治区医疗保障局

待遇保障处处长牟新伟介绍

职工医保门诊共济保障改革简单来说

就是职工医保参保人的门诊费用

以前主要通过“个人账户”的方式来保障

现在是通过调整划入个人账户资金的结构

门诊费用由统筹基金“共济保障”

也就是统筹基金来报销

同时

进一步扩大并规范个人账户使用范围

让个人账户也有了互助共济的功能

资料图片。来源：天山网

根据《办法》

职工医保参保人员门诊

由统筹基金报销的内容包括：

普通门诊费用保障、

门诊慢性病和特殊病费用保障、

门诊特殊药品费用保障、

门诊日间手术费用保障

牟新伟介绍，个人账户资金由参保人员按规定使用，包括个人账户累计结余资金，可以实行家庭成员共济，可支付的内容包括：职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

个人账户资金不得用于公共卫生费用、

体育健身或养生保健消费等

不属于基本医疗保险保障范围的支出

医院窗口咨询医保*策。（资料图片）

值得注意的是

实行家庭成员共济的

应由参保人员本人通过

线上、线下渠道向医保经办机构办理增加人员

并签署个人账户家庭成员共济承诺书、

资金使用授权书

继续阅读实施职工医保门诊共济保障改革参保人员个人待遇有变化吗？门诊报销能报销啥？针对这些问题自治区医保局相关人员给出了解答↓↓↓问：职工医保门诊共济保障具体是指什么？能保障什么？答：职工医保门诊共济保障其实是两个“共济”：一个是“大共济”，即统筹基金的社会共济，另一个是“小共济”，即个人账户的家庭共济。“大共济”是建立门诊共济保障机制。一是建立普通门诊统筹，将普通门诊就医发生的医疗费用纳入医保统筹基金报销，这些费用原来基本是靠个人账户解决；二是加强慢性病、特殊病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分门诊特殊病、慢性病、大病的相关治疗，在门诊看病，按住院的*策管理；三是增加日间手术的门诊保障，为鼓励日间手术开展，日间手术执行普通门诊起付线和住院支付比例，最高支付限额不受普通门诊限额的限制，纳入职工医保统筹基金最高支付限额管理；四是加强特殊药品的门诊保障，对国家医保谈判药品、医保药品目录中治疗脊髓性肌萎缩症、肿瘤、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等重大特殊疾病，需要门诊使用的种药品，按照特殊药品“三定”“双通道”管理，也纳入统筹基金报销，报销比例不低于60%，不受普通门诊限额的限制，纳入职工医保统筹基金最高支付限额管理。“小共济”是改革职工医保个人账户。一是改革计入办法。在职职工单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户，个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年基本养老金平均水平的2%；二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。可用于支付职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用；三是健全完善个人账户使用管理办法。包括个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益；职工医保门诊共济保障主要保障普通门诊费用保障、门诊慢特病费用保障、门诊特殊药品费用保障、门诊日间手术费用保障四大类，基本囊括了门诊的所有诊疗行为。问：门诊看病，医保支付标准是怎样的？答：职工医保参保人员在定点医疗机构门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的*策范围内的医疗费用，单次超过一定限额以上的部分，在年度限额内由统筹基金按比例给予支付，最高支付额度在“元+元”以上。各统筹地区结合实际确定具体标准。1.普通门诊。普通门诊最高支付限额原则上按元确定。在一、二、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%，对退休人员给予不超过5个百分点的倾斜。未定级医疗机构参照一级医疗机构执行。2.门诊慢特病。将高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、肾透析等部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。如自治区本级恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗门诊报销比例达到90%。3.门诊特殊药品。对国家医保谈判药品、医保药品目录中治疗脊髓性肌萎缩症、肿瘤、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等重大特殊疾病，需要门诊使用的种药品，按照特殊药品“三定”“双通道”管理，也纳入统筹基金报销。报销比例不低于60%，不受普通门诊限额的限制，纳入职工医保统筹基金最高支付限额管理。4.门诊日间手术。将定点医疗机构开展的日间手术纳入门诊共济保障支付范围，为鼓励日间手术开展，日间手术执行普通门诊起付线和住院支付比例，最高支付限额不受普通门诊限额的限制，纳入职工医保统筹基金最高支付限额管理。问：改革后将发生哪些变化？受益群体都是哪些人？答：改革前，职工医保参保人的门诊费用主要通过个人账户的方式来保障，现在是通过调整划入个人账户和统筹基金的资金结构，把原来放在个人账户中的一部分钱放在一起，实施门诊“共济保障”给发生风险事件（疾病）的人用，也就是统筹来报销，共同抵御疾病风险。随着统筹基金池做大，可以进一步提高职工医保的社会共济保障水平。虽然看上去个人账户钱少了，进统筹的多了，但这不意味着个人的保障权益会受损，个人账户的积累仍然归个人使用，只是个人账户的划入结构进行了调整。从“大共济”来看，受益最大的是中老年人，因为慢性病多在中老年群体高发。其次是长期体弱多病、经常需要在门诊就医治疗的人。从“小共济”看，个人账户资金的使用范围扩展至家庭成员，变成“家庭医保基金”，可以提高职工医保的家庭共济保障水平。问：将如何不断完善职工医保门诊共济保障，切实减轻职工医保参保人员医疗费用负担？答：根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、肾透析等部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。将不断健全完善门诊慢特病共济保障，完善门诊慢特病管理办法，逐步由病种保障向费用保障过渡，提高待遇保障水平。

来源/最后一公里综合自石榴云/*日报编辑/李雪敏